围手术期心血管疾病风险评估

精医重德和谐包容老年非心脏手术围手术期心血管疾病风险评估精医重德和谐包容围术期心脏危险•世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%•在这些并发症中，42%属于心脏并发症•出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度精医重德和谐包容为什么围术期容易发生心脏事件•非心脏手术后心脏事件并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。•造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。精医重德和谐包容心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？如何降低手术风险？患者非心脏手术精医重德和谐包容会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临床问题。精医重德和谐包容心血管评估内容对患者一般情况和手术风险的评估外科手术前心脏评估步骤具体疾病的评估围手术期的治疗精医重德和谐包容对患者情况和手术风险的评估对患者一般情况的评估（病史和查体）外科手术的风险精医重德和谐包容并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者:不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死失代偿性心衰，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄患者一般评估（病史）精医重德和谐包容1.心功能状态评估NYHAI-IV级收缩期心衰（EF值）舒张期心衰2.心律失常（恶性）缓慢型快速型3.血压状态4.心肌损伤标志物心肌酶学脑钠肽心脏功能评估心脏基本状态评估精医重德和谐包容•功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标.•功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀10，良好7～10，中等4～7，差4患者功能状态的评估精医重德和谐包容心脏功能评估运动耐量评估运动耐量评估表代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？1METs能照顾自己吗？能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？能在院子里散步吗？能按3-5km/h速度行走吗?4METs能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？能上楼或爬坡吗？能快步走（6-8km/h）吗？能短距离跑步吗？能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？10METs能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？能参加剧烈活动（游泳）吗？运动耐量分级：优秀（10METs），中等（4-10METs),差（4METs）♣4METs患者耐受力差，手术危险性大，♣4METs则临床危险性较小精医重德和谐包容心血管危险性评估识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要。建议用RCRI方法评估（表1、2）。手术种类与心血管危险程度分级见表3表1:改良心脏危险指数(RCRI)参数计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）1缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）1慢性心力衰竭病史1脑血管病史1需胰岛素治疗的糖尿病1术前肌酐2.0mg/dl1总计6表2根据危险评分确定心脏并发症发生率分级计分心脏并发发症发生率1级0分0.4%（低危）2级1分0.9%（低危）3级2分6.6%4级⩾3分11.0%注意：该评分不适用于进行大血管手术病人精医重德和谐包容非心脏手术的评估流程已知有CAD风险或有CAD分险的病人（第一步）急诊手术临床危险分层准备手术是否有ACS(第二步评价并治疗评估术前MACE的风险（第三步）低风险(1%)（第四步)风险增加（第五步)中等以上功能状态（⩾4MET）不需进一步检查进行手术根据GDMT进行手术或改变策略，如非侵入性治疗(第七步)冠脉血用运重建治疗不正常正常药物负荷试验否或不确定进一步检查会影响决策或术前处理吗?(第六步)是是否否是精医重德和谐包容•急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗。可在术后择期进行危险分层。第一步判断非心脏手术的紧急性术前心脏评估步骤精医重德和谐包容择期手术，如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应取消或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗。还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗。第二步患者有无活动性心脏病术前心脏评估步骤精医重德和谐包容需要启动术前评估和处理的心血管疾病疾病：类型举例：不稳定的急性冠脉综合征不稳定或严重的心绞痛*(CCSclassIIIorIV)近期(一月）心肌梗塞失代偿的心功能不全NYHA心功能评分IV级;进行性恶化或新近出现的心功能不全确切的心律失常高度房室传道阻滞II度II型房室传道阻滞III度房室传道阻滞有症状的室性心律失常室上性心律失常(包括心房纤颤)伴心室率难以控制(静息时HR100bpm)有症状的各类心动过缓近期出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于40mmHg,瓣口面积小于1.0cm2,或有典型临床症状)有症状的二尖瓣狭窄(progressivedyspneaonexertion,exertionalpresyncope,orHF)CCSindicatesCanadianCardiovascularSociety;HF,heartfailure;HR,heartrate;MI,myocardialinfarction;NYHA,NewYorkHeartAssociation.*AccordingtoCampeau.10†Mayincludestableanginainpatientswhoareunusuallysedentary.‡TheACCNationalDatabaseLibrarydefinesrecentMIasmorethan7daysbutwithin30days)精医重德和谐包容•如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％。第三步患者进行的是低风险手术吗？术前心脏评估步骤精医重德和谐包容表3手术种类与危险程度分级高危（心脏事件≧5%）中危（心脏事件≧1%，5%）低危（心脏事件1%）急诊大手术，尤其老年人，主动脉、大血管及外周血管手术伴大量失血和液体丢失的手术胸腹腔内的手术颈动脉内膜剥脱术头颈手术骨科手术前列腺手术内镜手术活检手术白内障手术乳腺手术精医重德和谐包容临床特征分级外科手术的危险程度高危中危低危心脏功能好心脏功能差心脏功能好心脏功能差高危（急诊大手术，取消或延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查尤其老年人，主动脉、大血管及外周血管手术伴大量失血和液体丢失的手术）中危（胸腹腔内的手术取消或延缓手术不需检查可手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术颈动脉内膜剥脱术头颈手术骨科手术前列腺手术）低危（内镜手术取消或延缓手术可能检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术活检手术白内障手术乳腺手术)不同类型心脏病患者非心脏手术前心脏危险性评估精医重德和谐包容•功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗。•功能状态可用代谢当量（METs）来判断。优秀10，良好7～10，中等4～7，差4。如果患者METs≥4，且无症状，可按计划手术。第四步患者功能状态良好且无症状术前心脏评估步骤精医重德和谐包容可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术。如果有1～2个临床危险因素用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的，或考虑非侵入性检查。有3个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要，如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治疗的检查。如实施中危手术，可用β-受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术，或进一步做心血管检查。第五步患者一般情况差，有症状或不确定术前心脏评估步骤精医重德和谐包容缺血性心脏病史代偿性或既往心衰史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全临床危险因素高龄（70岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加围手术期风险的危险因素。精医重德和谐包容处在危险中的心肌数量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的药物治疗冠心病和拟诊冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限具体疾病的评估-冠心病精医重德和谐包容1、预防交感神经系统活性增加：手术前解除焦虑紧张，适当镇静。术中吸入麻醉药和β阻滞剂能预防应激反应和儿茶酚胺释放。如术前应用β阻滞剂，术中应持续应用并维持到术后。2、降低心率：降低心率可增加缺血心肌的氧供和氧需，β阻滞剂。3、维持冠脉灌注压：补液，降低吸入麻醉药浓度。4、降低心肌收缩性：β阻滞剂5、防止心肌梗死冠心病患者围手术期力争达到的目标精医重德和谐包容对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟14天和30天对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟365天如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30天内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐择期非心脏手术对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术既往PCI患者择期非心脏手术的时机精医重德和谐包容对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4-6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益对于植入冠脉支架但必须停止ADP血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始ADP血小板受体阻滞剂治疗在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益，除非缺血事件的风险超过外科出血的风险围手术期冠心病的药物治疗抗血小板药物精医重德和谐包容ACC／AHA围术期受体阻滞剂应用指南27正在应用β受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或有其他适应症的患者进行外科手术时，应当继续使用β受体阻滞剂。如在中等风险手术术前评估中识别出CAD或高心脏风险（存在1个以上临床危险因素），可以建议和观众使用β受体阻滞剂。开始剂量和增加剂量：如有β受体阻滞剂适应证，尽可能在择期手术前数天数周开始服用，逐渐加量到心率达60～80次／分,且无低血压；术中和术后仍需继续应用β受体阻滞剂控制心率停药：β受体阻滞剂应逐渐减慢以尽可能降低撤药风险注：新版ACC／AHA指南指出，不逐渐加量而直接常规应用大剂量β受体阻滞剂是无益的，且对当前没有服用β受体阻滞剂而接受非心脏手术的患者可能有害精医重德和谐包容ACC／AHA他汀治疗指南1.对已知有血管疾病、LDL升高或其他试验明确缺血的患者，术前应尽可能早开始他汀类治疗2.对准备接受非心脏手术，且