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围手术期快速康复学习总结责任仁爱团队奉献骨科二区何诗敏主要内容一二术后患者疼痛管理促进外科快速康复加速康复定义围手术期患者风险评估与安全管理三术后康复活动训练四加速康复外科ERAS•定义•加速康复外科ERAS，指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经过循环医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者的心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症、缩短住院时间、降低再住院风险和死亡风险，同时降低医疗费用。•HenrikKehlet教授在1997年首次提出了ERAS的概念，在2012年又阐述了快速康复外科的未来发展方向。ERAS计划的主要内容术后术后镇痛术后早期进食或肠内营养早期活动防治恶心呕吐尽早拔出引流管并发症预防术前术前教育和培训营养不良的筛查和治疗禁食及口服碳水化合物预防性应用抗生素戒烟、呼吸功能锻炼不放胃管、不灌肠预防性镇痛术中微创手术麻醉方式选择优化麻醉体温控制限制补液少/不放置引流围手术期患者风险评估与安全管理广东省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标（2014版）外科护理安全质量目标（一）规范术前备皮方法，减轻切口感染发生。（二）规范术前呼吸功能锻炼，减少术后肺部感染发生。（三）规范疼痛管理，提高患者舒适度。（四）严格液体管理，维持水电解平衡及稳定。（五）关注高危手术患者，降低手术风险。（六）提高管道留置安全性，降低非计划拔管率。（七）早期下床活动，促进康复。（八）预防手术后低体温的发生。（九）术后早期锻炼，减少DVT及肺栓塞发生（十）加强围手术期卧床患者皮肤护理，减低压疮发生。外科护理工作特点•外伤性病人生命体征不平稳。•急诊病人来势汹汹，抢救争分夺秒。•病情变化快、观察难度高。•择期手术，期望值高。•专科治疗新业务，新技术进展快。跌倒跌倒风险评估DVTDVT风险评估压疮压疮风险评估意外事件评定措施评估风险防范DVT风险评估与预防高危人群：•下肢受伤或术后•长期卧床•高龄DVT风险评估与预防DVT风险评估与预防血管壁局部损伤外科手术患者发生DVT的原因•外伤•手术•血管穿刺血流缓慢高凝状态手术造成血流缓慢如术后制动、术后止血带围手术期体液丢失。组织损伤引起的血小板黏聚能力增强也导致应激性血液高凝状态。三大要素低危（7-10分）1、尽早下床活动；2、避免在双下肢穿刺；3、观察下肢远端皮温、感觉和动脉搏动强度；4、病情许可多饮水，每日2000ml以上。中危（11-14分）1、早期进行床上下肢运动；2、使用弹力袜；3、禁烟、进食低脂多纤维饮食，保持大便通畅。高危≥15分1、物理方法：功能锻炼＋使用弹力袜；2、动态监测凝血四项、D二聚体及四肢血管彩超；3、使用间歇或空气压缩泵；4、使用抗凝药物；5、尽早拔除下肢深静脉置管。DVT的预防措施内在因素病人疾病病人健康病人心理使用药物外在因素光线不足地面湿滑（浴室、厕所）不良临床警报系统不适当辅助器具不适当使用床栏病室走廊堆积杂物环境改变缺乏或未使用适当的约束跌倒危险因素跌倒风险的评估与预防预防跌倒的措施•1提供呼叫铃，并放在容易取得的地方。•2床头悬挂“跌倒风险”警示标识。•3保持病床高度在较低位置。•4固定床刹，并根据情况拉起床栏。•5动病人前，应确认病床或轮椅脚刹锁搬紧。•6观察药物反应及副作用，服用镇静催眠、降压、降糖等易引起头晕、乏力、嗜睡等症状的药物后进一步评估。•7密切关注精神异常的病人。•8将必须用物如水杯、眼镜、纸巾、尿壶、助行器等放置在易取位置。•9告知患者跌倒风险，自我保护措施及如何预防跌倒，护士与患者或家属签字确认。•10容易跌倒的病人，安置在靠近护士站的床位。•11提供并协助患者更换衣服及裤子。•12给予合适的助行架。•13需要时，陪病人入厕，定时换尿布，定时给病盆。•14当病人步行或按自己方法转移时给予指导或协助。•15指导病人及家属如何预防跌倒。•16病人在椅子上坐时使用安全腰带。•17如有需要，协助患者佩带合适的视觉/听觉辅助装置。•18必要时，穿安全背心/戴约束手套/使用约束带。•19经常确认病人的自理能力，如果病人想离开病房/座椅要按铃呼唤护士协助。•20提醒病人善用扶手。•21尽量避免让高危跌到病人单独留在厕所或浴室。•22提供均衡营养、休息及睡眠。预警系统，及时发现、及时报告、及时处理降低围手术期并发症及意外事件的发生将护理不良事件消灭在萌芽状态提高围手术期的安全管理术后患者疼痛管理促进外科快速康复手术后疼痛急性伤害性疼痛：手术后即刻发生的急性疼痛，包括躯体痛和内脏痛，常持续不超过3-7天刺激伤害性感受器导致的炎性疼痛。伤害性感受器nociceptor背根神经节和三叉神经节中感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分，是没有特化的游离神经末梢，广泛分布在皮肤、肌肉、关节和内脏器官。增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使隔神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸术后;疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致肺不张和手术后肺部并发症胃肠运动功能：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成甚至肺栓塞神经内分泌系统：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫炎性反映;交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低，抑制体液和细胞免疫心理情绪：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧;也可造成家属恐慌、手足无措的感觉睡眠障碍：睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响•疼痛的短期不良影响•循环系统：血压↑、心率↑、心肌耗氧↑•呼吸系统：肺活量减少•消化系统：肠麻痹，腹胀•代谢变化：高血糖•凝血系统：高凝状态•出院时间：延长•恰当的疼痛治疗•减少肺部感染、泌尿系统感染•减少深静脉栓塞•减少肌肉萎缩，增加关节活动•增强四肢肌力•减少术后住院时间•降低非预期再入院率术后疼痛是手术病人术前最关心的问题。50%病人术前因担心术后疼痛产生重度焦虑。88%病人使用止痛药治疗术后疼痛。39%病人报告首次用药后仍有中/重度疼痛。74%病人出院后仍经历疼痛。术后疼痛的机体的影响药物治疗非药物治疗主要方式如针刺、音乐、心理治疗等手术后镇痛的方法手术后疼痛管理口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、椎管内给药镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用PCIA、PCEA、PCSA、PCNA全身给药病人自控镇痛局部给药多模式镇痛给药途径的方法急性疼痛管理的目标持续有效的镇痛最小的不良反应利于患者术后康复最高的患者满意度最佳的躯体、心理、生理功能在安全的前提下，持续、有效镇痛无或仅有易于忍受的轻度不良反应快速康复外科的重要组成部分手术后疼痛管理模式急性疼痛管理组acutepainserviceAPS多学科联合术后疼痛管理团队painmulti-disciplinaryteamPMDT工作范围和目的1治疗手术后疼痛，评估和记录镇痛效果，处理不良反应和镇痛治疗中的问题2推广手术后镇痛的必要性的教育和疼痛评估方法3提高手术患者的舒适度和满意度4减少手术后并发症疼痛评估患者教育镇痛实施治疗效果评估外科护用士在手术后疼痛理管中的作用作用1---疼痛的评估者评估内容：疼痛强度疼痛的可能原因可能并发的生命体征改变需提醒注意：疼痛强度评估是疼痛治疗的第一关键患者能听懂是强度评估的关键建议使用2种评分法进行评价作用1---疼痛的评估者疼痛程度分级：轻度疼痛：在安静平卧时不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸时才会产生疼痛。中度疼痛：在安静平卧时疼痛，并影响睡眠。重度疼痛：疼痛难以忍受，无法睡眠。作用2---教育者和指导者通过宣传、教育和知识普及，改变患者疼痛观念，让不愿意说出疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的不良反应的患者解除顾虑和担忧。教会疼痛评估标准的运用。宣讲药物不良反应。指导患者和家属全程参与疼痛管理。入院时1了解患者对疼痛知识的认知程度2介绍镇痛理念3介绍VAS评分方法4告知患者出现疼痛和用镇痛药出现不良反应时，及时向护士汇报术前1讲解非药物镇痛方法的具体措施2告知患者超前镇痛和联合镇痛可提高患者痛阈，减少单一用药的剂量和不良反应术后1有针对性强化疼痛相关知识2镇痛药物的作用及不良反应3功能锻炼时疼痛的控制方法作用2---教育者和指导者出院时1出院所带镇痛药物服药方法2告知患者复诊时间1234熟悉各种药物的副作用，尤其是消炎镇痛类药物的消化道副反应和阿片类药物的中枢副反应是患者生命体征的密切观察者，如有无异常的伤口出血，防止发生严重并发症了解多模式镇痛的护理要点、可能的并发症以及各种镇痛泵的特点及时评估记录疼痛评分、镇痛药物的效果，以获得确切的术后镇痛效果作用3----止痛措施的落实者护士将评估结果及时汇报给医生医生根据评估结果将疼痛降低到最小化作用4---医患的桥梁/协调者及时调整临床镇痛方案及时的观察、处理镇痛的不良反应针对具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案术后康复活动训练关节僵硬肺功能损害肌肉强度下降运动受限营养失调便秘胃肠功能紊乱深静脉栓塞问题术后康复中问题康复延迟外科手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带影响患者术后康复进程及死亡的因素哪些因素影响着患者术后康复？术前：知信行理论支持，健康教育路径实施术前宣教内容包括：1、鼓励患者早期进食、术后早期活动、宣教疼痛控制相关知识，增强方案试行的依从性2、宣教预防深静脉栓塞功能锻炼3、宣教呼吸道管理措施术后：以评估为基础，逐步实施早期康复技术生命体征：麻醉清醒后生命体征平稳DVT评估疼痛：评分小于3分营养风险：营养终筛评分3分以下心理认知术前准备术后护理术中评估DVT评分、戒烟、药物预防缩短禁食时间、保证充足的水分功能锻炼、穿弹力袜控制室温、保温被加温液体及冲洗液暖床、维持室温保暖、观察主动和被动运动DVT的评估及预防疼痛管理医生：个性化疼痛、合理用药、多模式术后镇痛护士：疼痛评估、观察药物效果患者----参与疼痛评估，不要忍多模式术后镇痛：NSAIDs为基础用药，尽量减少阿片类药物阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶中重度疼痛非阿片类曲马多术后痛，严重疼痛NSAIDs类阿司匹林、布洛芬、尼美舒利、塞来昔布消化性溃疡肌力判定站立三部曲引流管处理生命体征稳定活动前准备术后康复------主张术后早活期动早期下床活动前准备辅助用物准备入院前教育监测不良反应及预后围手术期口服营养早期拔除导管刺激肠蠕动预防恶心呕吐早期下床活动口服非阿片类止痛药NSAIDS保持体温及手术室温度小切口、无引流管避免水钠潴留短效麻醉药不放鼻胃管不需术前用药不禁食、术前2h进或碳水化合物不需要肠道准备快速康复全覆盖总结•ERAS能为我们带来什么？•ERAS：加速患者康复，缩短住院时间，减少住院费用•ERAS：提高了护理安全质量•ERAS：提升了护士的专科护理水平•ERAS：加强医护一体化合作•ERAS在多领域得到广泛应用•多个领域已制定了相应的ERAS指南共识感谢聆听