围手术期抗菌药物的预防性应用

围手术期抗菌药物合理使用围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。围手术期抗菌药物的预防性应用是控制手术感染的有效措施围手术期抗菌药物的应用问题一、围手术期应用抗菌药物预防什么感染？二、哪些情况需要抗菌药物预防？三、怎样选择抗菌药物？四、什么时候开始用药？五、抗菌药物要用多长时间？一、围手术期应用抗菌药物预防什么感染？总体原则：应针对一段时间内可能发生的感染病原菌种类进行短期预防，全覆盖、长期预防用药，常不能达到目的围手术期使用抗菌药物的目的：预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%SSI诊断标准手术部位感染（SSI）切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热,因而医师将切口开放者（如培养阴性不算感染）4．由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温38℃；②局部疼痛或压痛3.临床经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染，感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/腔隙感染(人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等)不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅、脊柱：脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、心内膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、鞘套感染血管：静脉或动脉感染SSI发生率1986年1996年美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%。1997.102001.9英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%，按手术类别SSI类别进行了分析。不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术子宫切除术骨折开放复位截肢术人工髋关节人工膝关节69117212319083025958.478.879.769.073.677.926.313.512.228.916.914.215.37.68.12.19.57.9一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染。[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280）]二、哪些情况需要抗菌药物预防？需要进行抗菌药物预防的指征①病人易感因素多②手术创伤大，时间长③术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症容易导致手术部位感染的危险因素（2）术前处理：术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况：手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（或一般手术2h)手术特定时间因手术种类而异一种手术的特定时间，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T超过T越多，SSI机会越大手术切口分类Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）：有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的手术不同类别切口的感染率有显著不同清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%污秽-感染切口—40%切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据预防性应用抗菌药物的适应证：①Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术：如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道；使用人工材料或人工装置的手术预防性应用抗菌药物的适应证：②清洁手术：清洁手术通常不需预防用药物时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）需预防应用预防性应用抗菌药物的适应证：③病人有感染高危因素：糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄等Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物,不属于预防性应用。三、怎样选择抗菌药物？预防用抗菌药物的选择①选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物②头孢菌素列为首选③心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢④进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢⑤二代头孢（如头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防⑥氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意⑦一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）⑧病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用⑨有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等⑩器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉、头孢拉定、头孢曲松、哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉、头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉、头孢拉定头颈外科手术腹外疝外科金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉、头孢拉定头孢唑啉、头孢拉定经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定、头孢唑啉凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉、头孢拉定；体的骨科手术(包凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛、头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉（或头孢拉定）、（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛、头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛、口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢美唑胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松、（如脆弱类杆菌）头孢哌酮、头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或（如脆弱类杆菌）头孢噻肟＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或（如脆弱类杆菌）头孢呋辛或头孢噻肟＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑啉、头妇产科手术革兰阴性杆菌、肠球菌头孢呋辛或B族链球菌、厌氧菌头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑（涉及阴道用）四、什么时候开始用药？——预防用药时机极为关键用药时机：SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症用药时机不同，用药期限也应有不同用药24h用药4872h一次性用药细菌污染定植感染数小时从十数小时到数十小时预防用药时机：①应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位，过早给药无益，属无的放矢②正确的给药时间应在手术开始前30min-2小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）③在手术室给药而不是在病房给药给药方法：①应静脉给药，2030min滴完，肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用②常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次，使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药③择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天五、抗菌药物要用多长时间？①择期手术后一般无须继续使用抗菌药物②大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。③若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次。有实验比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）一项248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%手术前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数天一项280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）。短时间预防性应用抗菌药物的优点①减少毒副作用②不易产生耐药菌株③不易引起微生态紊乱④减轻病人负担⑤减少护理工作量预防用药易犯的错误：①时机不当②时间过长③选药不当(缺乏针对性)抗菌药物的局部预防