搜索
围手术期深静脉血栓物理预防神经外科二病区李新君1什么是深静脉血栓深静脉血栓(DVT)是指血液在深静脉内的异常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。可由各种原因引起，好发于下肢，尤其是左下肢。属于静脉回流障碍性疾病。2深静脉血栓的形成因素血液瘀滞血液成分改变静脉损伤3静脉血栓形成的三大因素4DVT形成的机制静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素静脉壁的损伤a化学性损伤、b机械性损伤c感染性损伤血液高凝状态是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT围手术期下肢深静脉血栓形成的原因手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因长期卧床，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，此为DVT发生的主要原因。其次，各种大型手术引起高凝状态血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的抑制剂水平升高，使纤维蛋白溶解减少也是引起DVT发生的基本因素之一。另外，止血剂的应用使血液处于高凝状态，静脉输注各种抗生素和高渗溶液导致的静脉壁损伤，手术操作或原发创伤导致的血管内皮损伤等原因。三者互相影响，最终形成血栓。6789高危人群①高龄(年龄在60岁以上的中老年人)；②下肢制动者；③卧床休息者(卧床休息10天，DVT的发生率为60%)；④手术时间超过1小时者；⑤接受盆腔及腹腔手术者；⑥大剂量使用止血药及输注血液制品者；⑦肥胖10高危因素既往DVT严重感染瘫痪创伤长骨骨折大面积烧伤其中下肢挤压伤、膝关节手术、髋关节手术诱发DVT的发生率高达50%卒中30%-60%11高危因素中心静脉导管慢性静脉功能不全慢性呼吸疾病妊娠/产后肾病综合征粘滞性过高血小板异常恶性肿瘤及化疗心力衰竭狼疮抗凝剂心肌梗死外科手术12高危因素抗凝血酶缺乏APC-R因子低-活化蛋白C抵抗先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体纤溶酶原激活抑制剂过量血浆蛋白C和S缺乏纤溶酶原缺乏XII因子缺乏异常纤溶酶原血症13麻醉相关因素①椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减慢；②全麻因应激反应强而激活凝血因子、纤维蛋白原激活物增加。另外全麻可导致下肢血流减少50%。14手术持续时间据Borow报道手术持续时间1～2小时者发病率为20%，2～3小时者发病率为46.7%，3小时以上者发病率为62.5%15分型1.DVT根据急性期血栓形成的解剖部位分为：（1）中央型，即髂-股静脉血栓形成；（2）周围型，周围型指股静脉、腘静脉、胫后静脉及小腿肌肉静脉丛血栓；（3）混合型。即全下肢深静脉血栓形成，混合型指中央、周围合并型。16分型2.根据血栓形成时间分为：（1）急性期：2周以内；（2）亚急性期：2周至6个月以内；（3）慢性期：6个月以后17分型3.根据临床演变分为：（1）闭塞型（2）部分再通型（3）再通型（4）再发型4.在超声检查中将声像图分为完全性阻塞、不完全性阻塞及再通性血栓。18DVT临床表现症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征Neuhof征阳性)19DVT临床表现后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀称为DVT后综合症血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现20DVT的并发症肺栓塞(PE)静脉瓣损伤静脉功能不全静脉溃疡更大程度的深静脉血栓2122DVT的并发症后期血栓吸收肌化遗留静脉功能不全浅静脉曲张DVT形成后综合症色素沉着肿胀、溃疡血栓脱落肺栓塞(PE)23DVT的预防措施基本预防药物预防物理预防24DVT的预防措施基本预防是根本，人人适用；物理预防不良反应小，物理预防方法不会引起出血的风险，更加的安全，适用的范围更广泛，可以单独或者与药物联合预防血栓的发生；药物预防效果好，可以降低血栓栓塞的发生率但是会增加患者尤其是手术患者的出血风险，需在严密监护下进行。25基本预防①在病情允许的情况下，鼓励病人主动活动足和趾，多做踝关节的伸屈活动；②多做深呼吸及咳嗽动作；26基本预防③术后抬高床脚或抬高下肢：一般抬高床脚20～25cm，使下肢高于心脏水平；④术后尽可能早下床活动；⑤手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤；避免在下肢建立静脉通道，避免在同一静脉处反复穿刺。27基本预防⑥术中和术后补液多饮水避免脱水⑦改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂28基本预防⑧加强临床观察，注意观察下肢有皮肤色泽改变、水肿、浅静脉怒张、肌肉有无深压痛，测量双下肢不同平面的周径，如果两侧周径差0.05要提高警惕。注意观察高危人群肺栓塞的临床表现。29药物预防（1）普通肝素肝素曾被广泛应用于外科手术后DVT和生理性高凝状态的防治，因为它与AT—III结合使用后者构象发生改变增加对凝血酶抑制作用，静脉使用比皮下注射效果好，但使用过程中需严密监测，使APII大于1.5倍左右，以防止出血，此外肝素还会诱导血小板减少、肝素性骨质疏松等并发症，目前普通肝素在临床上已逐渐被低分子肝素取代。30药物预防（2）低分子肝素低分子肝素与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加减少，出血不良反映减少，生物利用度高达90%以上，与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍，对大部分患者可使用同一剂量，每天1-2次，无需实验室监测。应用低分子肝素对大手术血栓的预防：术前2-12小时皮下一次，术后每日一次。31药物预防（3）低分子右旋糖酐适用于肝素类药物禁忌患者的辅助用药，能有效的降低术后深静脉血栓的发病率，但低分子右旋糖酐易引起过敏反应、血容量增加引起心力衰竭等不良反应。（4）口服抗凝药（如华法林）：可有效预防无症状DVT。32药物预防肝素、低分子肝素：为主流的药物预防方法推荐预防血栓的用药时间为9-10天ACCP推荐的抗凝时限为术后7-10天，但在高危病人，应延长至30日左右。33使用抗凝剂的并发症出血危险需要定期做血液检查弥漫性出血费用高有禁忌的病人使用不能解决静脉淤滞的问题34药物预防禁忌症近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×10g/L肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林35药物预防相对禁忌症既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×10g/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血36物理预防通过物理方法帮助患者增加小腿肌群的运动，腓肠肌泵的功能，促进血液向心回流，减少血液瘀滞，从而达到预防DVT的目的37物理预防梯度压力袜套（GCS）38物理预防间歇式充气气压治疗系统（IPC）静脉足泵（VFP）39间歇充气加压（IPC）间歇充气加压设备是将一次性的或可重复使用的充气腿套固定于脚踝至大腿处。通过加压泵在充气腿套中反复吹放气间歇充气加压（IPC）在脚踝、小腿和大腿处施以45、35、30mmHg的压力模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加强腿部深静脉的血液流动，促进血液回流；防止凝血因子因血流缓慢而聚集粘附血管壁，达到预防DVT的目的。间歇充气加压（IPC）IPC的使用有纤溶作用，可以减少纤溶酶原激活物抑制剂1的生成，从而增加内源性纤溶活性，防止血液凝集使用IPC后还可以影响一氧化氮合成酶的活性，使内皮细胞释放NO，引起血管的扩张，促进血液的流动压力弹力袜（GCS）GCS是把具有弹力压缩的长袜穿套于脚踝至大腿，脚踝处的压力最高，产生逐级递减的压力，以促进下肢血液的回流，缓解疼痛和肿胀，加快血流速度以预防DVT如何选择弹力袜（GCS）压力1级（15-20mmHg）使用于高风险人群的预防，可以减轻腿部的沉重感，缓解水肿程度，降低深静脉血栓形成风险压力2级（20-30mmHg）用于单纯静脉曲张的治疗，包括妊娠期静脉曲张合并水肿等情况压力3级（30-40mmHg）用于血栓形成后综合征，小腿溃疡，严重的深静脉瓣膜功能不全、淋巴回流障碍等情况。如何选择弹力袜（GCS）疾病需求根据小腿周径，选择合适的型号：量出腿部的三个主要尺寸（厘米）：脚踝周长、小腿肚最大周长，以确定合适的号码足底静脉泵是一种模仿“生理性足泵”,能有效预防DVT等疾病的空气脉冲物理治疗仪。足底静脉泵通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底的方式，使肢体的静脉血获得类似行走状态下的一种脉冲性加速，从而大幅度提高血流速度。血流速度增加消除了血栓形成的三大诱因之一----血液瘀滞，预防深静脉血栓足底静脉泵其作用机制与IPC相似，但是VFP的充放气频率比间歇充气加压快，作用时间更为符合人体静脉回流状态VFP较IPC和GCS更易穿戴，而且对患者术后静止状态影响较小，便于患者休息足底静脉泵足底静脉泵的压力是50mmHg时，股静脉的血流峰速度增加21%，当压力是125mmHg和200mmHg时，峰速度分别增加32%和38.55%。实验证明：被动“环转”、主动内、外翻和屈伸运动可分别使股静脉血流峰速度增加31.3%、32.9%和41.33%，与足底静脉泵压力在125mmHg和200mmHg时相当主动“环转”运动使股静脉血流峰速度增加69.3%，显著高于足底静脉泵压力在200mmHg时股静脉血流峰速度的增加物理预防的时间术前使用物理预防比术后使用效果更好术日晨穿着弹力袜，并于术中使用压力泵至术后下床活动针对普外、妇产科、泌尿外科大手术，预防时间应持续至患者出院对于癌症手术治疗和有DVT病史的患者，出院后至少28d内仍应采取措施预防DVT50物理预防的时间针对髋、膝关节置换术和髋关节修复术的骨科大手术患者，预防血栓形成的时间至少要持续10d还有研究显示在髋关节置换术后的3个月内，DVT的发生率是逐渐升高的，所以针对DVT高危因素较多的髋关节置换患者，DVT的预防应持续3个月至骨组织完全愈合51物理预防的时间ＤVＴ一旦形成，将需要长时间的治疗，并可能导致致命的肺栓塞，因此ＤＶＴ重在早期预防。护士与患者的接触时间最多，可以早期评估患者的风险并提出相应的预防措施，包括机械预防、药物预防和联合预防。预防期间，护士可持续不断地进行风险评估，观察机械预防的效果，监测药物使用期间的并发症。同时，护士对患者进行健康教育，向患者说明预防的重要性及预防方法，增强患者依从性。因此，护士在ＤＶＴ的预防方面扮演了重要角色。目前，针对护士尚无系统的最佳的ＤＶＴ预防方法，有必要从循证的角度对现有的研究进行评价，以找到更好的ＤＶＴ预防方法52物理预防的并发症出现下肢局部皮肤炎症、破损、溃烂等IPC和VFP需要外部的电源支持以充放气，限制了患者的活动范围，并且设备工作时会产生噪声，影响患者休息，患者的依从性和对治疗的满意度较低53物理预防的并发症GCS的使用要依据个人的腿型和粗细，需要制作个体化的长袜，腿部过于纤细则无作用长袜的穿戴不利于腿部皮肤的呼吸和排汗，降低了患者的舒适度梯度压力袜型号不合适或者穿着于不适合的形态可能在近端形成“止血带效应”，这样会阻断静脉和动脉血流，反而促进静脉血栓的形成，严重的还可能造成动脉缺血54注意事项间歇充气加压装置和梯