消化内镜诊疗的静脉全麻

福建省第二人民医院麻醉疼痛科杨代和2017.9.17消化内镜诊疗的静脉全麻一、消化内镜诊疗的静脉全麻二、我院开展无痛胃肠镜麻醉一、消化内镜诊疗的静脉全麻无痛内镜诊疗的定义与目的定义：通过镇静及麻醉药物等技术手段，消除或减轻患者在内镜诊疗过程中的痛苦，从而提高患者对内镜诊疗的接受度，同时能使内镜医生更顺利地完成诊疗过程。目的：减少患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，降低患者在操作过程中发生损伤的风险，为内镜医师创造最佳的诊疗环境。—中国无痛苦消化内镜应用指南，2013传统内镜检查与无痛内镜检查的区别传统内镜检查咽喉反射引起恶心、呕吐胃肠道牵拉引起腹痛等应激反应增加引起BP↑、HR↑,诱发心绞痛、心肌梗死、心脏骤停；导致患者免疫功能抑制、精神创伤难以与医生配合，使操作的医生对病灶观察欠清，遗漏一些重要的病灶无痛内镜技术安静、舒适、无痛苦、无记忆，观察更清晰、更准确、更快捷降低了患者的应激反应从而减少相关并发症与精神创伤麻醉监管技术的应用更加便于监测并稳定患者各项生命体征内镜诊疗——疼痛的危害•病人因为恐惧疼痛而逃避就医，最终失去治疗疾病的机会•病人因为疼痛导致的并发症而延长住院时间，增加医疗费用•小儿病人因为疼痛发生心理和行为改变•病人因为疼痛而导致对医院及医护人员的满意度下降DataSource:1.#data；2.*KOLS；3.+evaluatebyourself平均27.78%/年速度递增平均13.65%/年速度递增平均54.15%/年速度递增单位：百万国内无痛内镜开展情况内镜麻醉管理——核心是麻醉医生麻醉医生镇痛技术术前评估术中监测、无痛实施术后恢复监测技能气道管理急救复苏避免患者在接受无痛内镜时发生的“险情”，做到安全镇痛。9无痛内镜麻醉方案—麻醉方法1单次给药时间很短的检查无痛胃镜2分次给药时间较短的检查和治疗无痛胃肠镜、无痛胃镜下治疗、无痛人流3连续给药时间较长的治疗无痛肠镜下治疗4靶控输注时间较长的检查和治疗无痛ERCP、无痛宫腔镜、无痛纤支镜等5静脉复合麻醉时间较长的检查和治疗无痛ERCP、无痛宫腔镜、无痛纤支镜等无痛内镜麻醉方案—麻醉药物无痛内镜理想麻醉剂起效快麻醉效果好苏醒快而完全不良反应少阿片类药物在内镜检查中的应用阿片类药有中度的镇静、缓解焦虑作用阿片类镇痛药可减少麻醉药用量阿片类药可缓解咽喉部和内脏反射阿片类药可缓解应激反应，稳定循环阿片类药物有强大镇痛作用镇痛镇静药物联合应用无痛胃镜选择联合用药：减少了药物用量，发挥不同镇静、麻醉药物间的协同作用，减少或消除药物的不良反应，作更便捷，患者更舒适安全,术后恢复时间更短。因此镇痛药特别是阿片类药物是无痛胃肠镜中重要的组成部分，阿片类药物是进行无痛胃镜中应用最多最广泛的镇痛药。姜陆洋，冯艺.镇静镇痛药在无痛胃肠镜检查中的应用.临床药物治疗杂志.2012,10（4）,25-29.循证医学–文献支持n结论：舒芬太尼0.1μg/kg复合丙泊酚（TCI1μg/ml）用于胃肠镜检查，是安全、舒适、有效的。循证医学—单次静脉给药结论：瑞芬太尼0.5μg/kg复合异丙酚麻醉对胃镜检查术患者，循环和呼吸功能的抑制程度较轻，体动反应发生率较低，是较适宜的剂量。在内镜诊疗中，如何减少药量，降低麻醉药物所带来的不良反应？先镇痛药+后静脉全麻药麻醉/镇静实施—并发症的处理1呼吸抑制镇静/麻醉及麻醉恢复期间应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引起的气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管；同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜。如果患者脉搏血氧饱和度低于85％，应立即处理。如采取上述措施后仍无效，则应给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。麻醉/镇静实施—并发症的处理2反流与误吸无论固体或液体误吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液ｐＨ值；一旦发生误吸，应彻底吸引；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；静脉注射地塞米松10mg或甲强龙40mg，必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症34心动过缓低血压心率降至50次/分以下时，可予阿托品0.5mg静注，无效时可追加，必要时给予异丙肾上腺素。快速输液扩容，可给予麻黄素10mg静注，可重复使用，必要时应用去氧肾上腺素。麻醉/镇静实施—并发症的处理复苏期防范病人坠床及摔倒1．第Ⅰ期：又称镇痛期，从麻醉开始，到睫毛反射消失、意识消失为止。2．第Ⅱ期：又称兴奋期，从意识消失至出现深快而规律的呼吸为止。表现呼吸、循环、反射及肌张力兴奋亢进。本期禁止任何刺激。3．第Ⅲ期：又称外科麻醉期，从规律的呼吸开始至呼吸麻痹为止。4．第Ⅳ期：又称延髓麻痹期，呼吸、循环先后相继停止，需心肺复苏抢救。二、我院麻醉科开展无痛胃肠镜麻醉病人无痛内镜就诊流程医生开单内镜导诊台护士预约诊疗当天，麻醉医生病情评估，签字，收费麻醉医生提前评估麻醉护士完成静脉留置针躺在内镜室诊疗车，接监护，吸氧麻醉医生麻醉，记录麻醉单病人睁眼，护工转运PACU病情特殊麻醉护士观察复苏病人麻醉护士评估病人，护工扶送到外面候诊厅休息半小时，离院镇痛药配制0.9%NaCl250ml舒芬太尼50ug*5支舒芬太尼1ug/ml10ml针筒抽取：舒芬太尼10ug(10ml)Thanksforlistening!