《精神卫生法》与临床

1《精神卫生法》与临床山东省精神卫生中心乔冬冬2２０１２年１０月２６日十一届全国人大常会第二十九次会议表决通过了《中华人民共和国精神卫生法》3目录第一章总则第二章心理健康促进和精神障碍预防第三章精神障碍的诊断和治疗第四章精神障碍的康复第五章保障措施第六章法律责任第七章附则中华人民共和国精神卫生法中国法制出版社34立法背景精神卫生法从酝酿、准备至最终出台，历时27年，其间经历了无数人无私、忘我的努力与工作。2012年10月26日，第十一届全国人大常委会第29次会议审议通过《中华人民共和国精神卫生法》立法进程第一阶段(1985年-2007年)：卫生部起草阶段第二阶段(2007年底-2011年9月)：国务院推进阶段第三阶段(2011年9月-2012年10月)：全国人大常委会调研、审议阶段45立法意义填补了我国精神卫生领域的法律空白在我国法律体系中提升了私权保障的空间有利保障公民精神权利将精神病人的权利拉入公众关注的视野，进入政府责任的范围，纳入法治保障的轨道6框架与内容共七章八十五条第一章总则（1～12条）第二章心理健康促进和精神障碍预防（13～24条）第三章精神障碍的诊断和治疗（25～53条）第四章精神障碍的康复（54～59条）第五章保障措施（60～71条）第六章法律责任（72～82条）第七章附则（83～85条）7立法思路立足现实，解决当前精神卫生工作的突出问题切实保障精神障碍患者的合法权益坚持服务与管理相结合坚持预防为主，预防与治疗、康复相结合明确责任，建立机制8规范精神卫生服务(医疗机构)第二十五条开展精神障碍诊断、治疗活动，应当具备下列条件，并依照医疗机构的管理规定办理有关手续：（一）有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士；（二）有满足开展精神障碍诊断、治疗需要的设施和设备；（三）有完善的精神障碍诊断、治疗管理制度和质量监控制度。从事精神障碍诊断、治疗的专科医疗机构还应当配备从事心理治疗的人员。9规范精神卫生服务(医疗机构)应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件.不得强迫精神障碍患者从事生产劳动.10法律责任第七十三条不符合本法规定条件的医疗机构擅自从事精神障碍诊断、治疗的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令停止相关诊疗活动，给予警告，并处五千元以上一万元以下罚款，有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职、开除的处分；对有关医务人员，吊销其执业证书。11法律责任第七十四条医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职、开除的处分，并可以责令有关医务人员暂停一个月以上六个月以下执业活动：（一）拒绝对送诊的疑似精神障碍患者作出诊断的；（二）对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者未及时进行检查评估或者未根据评估结果作出处理的。12第三章精神障碍的诊断和治疗13内容提纲全章概览焦点问题临床运行中的问题医患沟通14全章概览立法宗旨“规范精神卫生服务”和“维护精神障碍患者合法权益”的集中落脚点条款最多的一章（共二十九条）立法焦点问题最突出（如非自愿住院等）充分体现国际精神卫生立法的基本原则（如自愿住院原则等）与精神卫生机构的日常工作直接相关15全章概览-基本框架原则、程序与标准、权益保障与救济第二十五条至第二十七条规定了开展精神障碍诊疗活动的基本条件和应当遵循的基本准则这些准则与国际原则是完全一致第二十八条至第四十五条对精神障碍者就诊过程中的四个关键步骤“送”、“诊”、“治”、“出”的标准和程序进行了明确规定精神卫生机构的日常工作第一次“有法可依”第四十六条至第五十三条患者权益保护和法律救济的有关规定监护人、医疗机构、政府职责的规定开展心理治疗的地点和人员资质进行了原则性的规定16焦点问题-精神障碍诊断的依据联合国大会决议46/119《保护精神病患者权益和改善精神保健的原则》的第四条原则关于“精神病的确定”的原则如下：(1)确定一人是否患有精神病，应以国际接受的医疗标准为依据；(2)确定是否患有精神病，绝不应以政治、经济或社会地位，或是否属某个文化、种族或宗教团体，或与精神健康状况无直接关系的其他任何理由为依据；(3)家庭不和或同事间不和，或不遵奉个人所在社区的道德、社会、文化或政治价值或宗教信仰之行为，不得作为诊断精神病的一项决定因素；(4)过去作为患者的治疗或住院背景本身不得作为目前或今后对精神病的任何确定的理由；(5)除与精神病直接有关的目的或精神病后果外，任何人或权力机构都不得将一个人归入精神病患者一类，也不得用其他方法表明其为精神病患者。17焦点问题-精神障碍诊断的依据本法第二十六条规定:精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务。精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定。本法第二十七条规定:精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。除法律另有规定外,不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。18焦点问题-精神障碍诊断的依据精神健康状况:难以定量但可以定性的状态“精神症状”的性质和病程，是基本标准精神医学发展至今，验证克雷匹林的诊断原则ICD-10诊断要点，仍以症状和病程作为基本框架；严重程度不作为分类和诊断的主要依据，而作为指导处理措施的依据确定精神状况，必须以医生的亲自检查结果做为首要依据，以其他来源信息作为辅助19焦点问题-精神障碍诊断的依据卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第二条:精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》中F01-F99分类（及代码），以及现行《国际疾病分类（ICD）》中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出。”第三条：医师做出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前诊断的唯一证据。20焦点问题-由谁做诊断本法第二十九条：“精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。”本法第六十五条：“综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开设精神科门诊或者心理治疗门诊，提高精神障碍预防、诊断、治疗能力。”是一个比较严格的设定，现实问题解决需要配套文件的明确（综合医院、社区服务、全科医生等）卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第一条：“精神障碍的诊断和再次诊断，应当由精神科执业医师实施”“各级全科医师、县级以下综合性医疗机构的非精神科执业医师，可以在补充取得精神科执业资质后从事精神障碍的诊断和再次诊断工作。”21焦点问题-自愿原则基本背景：WHO《精神卫生保健法：十项基本原则》（1）推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不能；（2）确信精神卫生保健工作者不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定；（3）不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定（如：对非自愿住院的许可并不自动包括对非自愿治疗，尤其是有创伤性治疗的许可）；（4）以通用语言告诉患者有关治疗的口头和书面资料；应向不能阅读的患者提供详细的口头解释（告知义务）（5）在采取影响患者完整性或自由的举措之前，请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力；请认为不能决定患者自身利益的人解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑的事情的合法关注，而且这可促进其作出自我决定；（6）尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿。22焦点问题-自愿原则对国际原则的理解自愿原则不因患者罹患的精神障碍的疾病性质和种类而改变，也不以患者的同意能力为前提首先推定患者能够自己做决定，并确信自己不是常规地认为患者不能自我决定患者有无行为能力，不是医生的决定范畴自知力和决定能力的关系在确认前，不应“自然地”联系在一起“不能同意”的患者的意见，也要受到尊重23焦点问题-自愿原则《精神卫生法》的自愿原则条款本法第二十七条：“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查”本法第二十八条：“除个人自行到医疗机构……”本法第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”本法第四十四条：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意”以上规定从“送”、“诊”、治”、“出”四个关键环节全面体现了自愿原则24焦点问题-自愿原则实践中应注意的事项:除非法律另有规定的情形，不得隐匿身份到学校、单位、家里等非医疗机构和场合给人“看病”依“重性精神病管理治疗工作规范”应急医疗处置而紧急出诊时，应挂牌并向家属表明身份（应急处置小组成员）到非执业地点给人看病（如国家保密要求），依相关法律规定以亲友、朋友身份给人“咨询”的任何行为和意见，都必须和“医疗”和“医生”脱离关系25焦点问题-自愿原则非自愿住院的标准：联合国大会决议46/119的原则16：“…根据原则四确定该人患有精神病，并认为：①因患有精神病，很可能即是或即将对他本人或他人造成伤害；或②一个人精神病严重，判断力受到损害，不接受入院或留医可能导致其病情的严重恶化，或无法给予根据限制性最少的治疗方法原则，只有住入精神病院才可给予的治疗。”“伤害”和“疾病严重”二者或一的标准26焦点问题-自愿原则《精神卫生法》采用的标准：《精神卫生法》第三十条规定须同时满足两条标准1、确诊严重精神障碍2、伤害自身/危害他人的行为或危险的从表述上看属于比较严格的“伤害标准”即“无伤害/危害，无非自愿”原则应深入理解，掌握原则，具体问题具体操作深入理解“伤害标准”的双刃剑作用对伤害自身和危害他人安全的“危险性”，应从专业上予以科学、谨慎地界定（见后“危险性”的讨论）27焦点问题-危险性“危险性”评估是学术热点和难题1、自杀、自伤、伤人、毁物的危险2、伤害自身身体健康的危险性，如绝食、生活无法自理等“危险性的危险”之争论应避免过严和过宽，根据具体情况妥善处理科学评估，设定限制条件（即将发生和后果严重）28关于应用“危险性”的建议设定“即将发生”和“后果严重”的前提危险性评估工具得分结合临床病情评估结果具体问题具体分析在医生自我保护和患者及时治疗之间，找到符合职业道德、伦理、法律的平衡点（非刚性，临床经验交流的范畴）29精神卫生法需要强调的几个问题自愿、非自愿的界定严重精神障碍的操作范畴自愿、非自愿住院知情同意书疑似精神障碍患者留观非自愿住院患者的检查评估非自愿住院患者的出院保护性医疗措施卫生行政部门对医疗机构的监督检查30自愿、非自愿的界定非自愿医疗的适用对象★本法第二十八条——对疑似患者的非自愿送诊★本法第二十九条——对疑似患者实施住院留观以确诊★本法第三十条——对已经确诊的严重精神障碍者实施非自愿住院治疗★本法第四十条——对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施31自愿、非自愿的界定非自愿医疗立法目标：平衡以下（常常相互冲突的）利益:患者的自主权公共安全患者的医疗权（治疗需要）32自愿、非自愿的界定非自愿住院治疗:第三十条精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。33自愿、非自愿的界定《精神卫生法》采用的标准：《精神卫生法》第三十条规定须同时满足两条标准1、确诊严重精神障碍2、伤害