头晕和眩晕

头晕和眩晕神经内科综合科黄海燕目录概念发病机制临床诊治概念眩晕：自身或周围环境物体的运动错觉或幻觉（旋转、摇晃、漂浮等），急性眩晕常伴自主症状，平衡障碍，眼震；眩晕的出现提示前庭系统的周围和中枢神经系统通路的损害。头晕\头昏：头重脚轻感、昏昏沉沉、倾倒感、摇晃感、踩棉花感；可由非急性前庭系统病变所致，也可见于内科疾病：贫血、低血糖、心脏病，也可见于心理障碍性疾病。平衡系统前庭系统视觉系统本体感觉系统大脑大脑前庭系统小脑系统视觉系统本体感觉系统发病机制前庭系统前庭系统迷路前庭蜗神经脑干的前庭神经核中枢传导通路发病机制迷路：椭圆囊、球囊、三个半规管组成、膜迷路半规管一侧接椭圆囊，一侧形成壶腹椭圆囊斑、球囊斑的毛细胞包埋在含有耳石的胶状膜内前庭神经节的双极细胞前庭神经核群小脑绒球及小结前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）颞上回前庭投射区调节身体平衡植物神经症状前庭神经及投射通路前庭神经及投射通路颞上回前庭投射区内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）小脑绒球及小结前庭神经核群前庭神经节的双极细胞三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊（前庭神经末梢感受器）前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束发病机制中枢与前庭的投射关系相应的症状前庭-皮层通路眩晕前庭-眼球通路眼球震颤前庭-脊髓通路躯体不稳感前庭-自主神经-边缘通路恶心、出汗、焦虑临床诊治根据病变位置及眩晕性质不同分类眩晕真性眩晕假性眩晕眼性眩晕姿态感觉性眩晕前庭系统性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕临床诊治临床特征周围性眩晕中枢性眩晕病变位置前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内听道）前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑、大脑皮层常见疾病前庭神经元炎、梅尼埃病、迷路炎、中耳炎、乳突炎、咽鼓管阻塞等梗死、炎性、肿瘤、脱髓鞘性等临床诊治常见疾病：耳石症前庭神经元炎梅尼埃综合征中枢性眩晕良性位置性眩晕（耳石症）定义：头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点特点：患者在仰头或翻身时突然发作眩晕，瞬间即消失；重复诱发头位时眩晕可再度出现；无听力下降和前庭功能障碍；偶有耳鸣分类：后半规管（85-90%）；水平半规管（5-15%）；前半规管和混合型（罕见）前庭神经元炎病因：是病毒感染前庭神经或前庭神经元部位：前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经特点：中老年较多，多有上呼吸道感染或腹泻病史临床表现：突发眩晕，常持续24h以上；植物神经反应：恶心、呕吐、心悸、出汗等；自发眼震，多向健侧；不伴耳聋及耳鸣等耳蜗症状；一侧前庭功能减退，眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解。梅尼埃病发作性眩晕≥2次，持续时间20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重频现象可伴有耳鸣和/或耳胀满感前庭功能检查：可有自发性眼震和/或前庭功能异常排除其他疾病引起的眩晕中枢性眩晕急性持续性眩晕+任何中枢阳性体征/血管病基础中枢性眩晕病因以脑梗死最多，其次为脑出血、脱髓鞘疾病、肿瘤、感染、变性性疾病等中枢性眩晕是否合并眩晕外其他的神经症状和体征眩晕吞咽困难构音障碍共济失调猝倒发作复视问诊要点疾病询问特征发作性质眩晕？头晕？持续时间秒？分钟？小时？天？持续性？阵发性？诱发因素自发发作？诱发发作？发作频率首次？反复发作？伴发症状耳鸣？听力下降？恶心？吞咽困难？构音障碍？等各类病史既往史？个人史？药物及家族史体查要点查体内容一般体查血压、立卧位血压神经耳科听力眼部查体视觉、眼球运动、眼震头部体查甩头神经体查闭目难立征、指鼻试验变位实验辅助检查前庭功能检查眼震电图、变温试验、甩头、电测听影像学检查：头颅MRI、MRA、内耳CT等诊治流程图眩晕的诊断流程表眩晕（旋转、浮沉、漂移或翻滚感等）病史询问、查体、辅助检查、专科检查定位诊断定性诊断备注：1本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人；2专科检查系指神经内科、神经耳科、神经外科、内科和影像科等有关的专科检查有听力障碍1耳性无听力障碍1前庭神经核性2脑干性3大脑性4小脑性有或无听力障碍1前庭神经性2颈性1血管性2炎性3外伤性4中毒性5占位性6代谢性7变性性8先天遗传性9其他：躯体疾病、癫痫疾病诊断梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenberg综合症、小脑出血、癫痫性眩晕等粟秀初,孔繁元,黄如训.眩晕的临床诊断和治疗流程建议.中国神经精神疾病杂志,2003,29(4):314-17.眩晕的诊断流程表是否眩晕，鉴别头昏、头晕、晕厥根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。中枢性还是外周性根据有无听力损害及其他特点确定中枢性眩晕进一步确定病因：血管性或后颅窝病变周围性眩晕进一步确定病因：内耳眩晕病或内耳眩晕征。排除器质性原因，考虑功能性眩晕眩晕的治疗流程表眩晕发作期一般处理静卧、减免刺激控制水盐摄入防治伴发并发症预防跌伤镇静、抗晕剂：如安定、西比灵改善血液循环药：如敏使朗抗胆碱能制剂：如莨菪碱脱水利尿剂：如速尿营养代谢药：如ATP病因明确者，进行相应处理，如抗感染、手术、手法复位等理疗体疗重点加强平衡功能的锻炼粟秀初,孔繁元,黄如训.眩晕的临床诊断和治疗流程建议.中国神经精神疾病杂志,2003,29(4):314-17.减免诱因增强体质药物预防如西比灵等药物治疗预防发作康复治疗寻找病因病因治疗间歇期谢谢