头晕疾病的问诊及体格检查(2013试验版)剖析

2020/2/13头痛1头晕疾病的问诊及体格检查承德市中心医院神经内科承德医学院第二临床学院李勇（2013试验版）大师也头晕我们无所适从！LouisR.Caplan,MD哈佛大学神经病学教授APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin头痛22020/2/13APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin症状的主观性和非特异性头晕眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一。很难从患者的叙述中获得客观的、有价值的信息，没办法完全分清楚这中间的细微差别。医生感到无从下手，不知道该问什么，应该从患者那里获得什么信息，下一步做什么辅助检查，如何评价。切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。头痛32020/2/13主诉主观性和非特异性头昏,头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%均有体验头晕眩晕睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状–恶心–呕吐运动错觉•旋转感：翻江倒海•摇摆不稳，•波浪起伏•下落感•不敢睁眼•眼震•共济失调•可伴定位体征头晕眩晕Diagnose?APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin耳鼻喉科神经内科内科骨伤科骨科精神医学……背景最常见的症状欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。人群中头晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%。我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%。65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少。2001年有一项研究是对1000多例72岁以上的社区老年人做了一个调查，发现大概30%的老年人在最近两个月里有过头晕，其中有24%的人头晕症状会持续超过一个月。•NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.•徐霞，行宽，邢光前等.江苏省≥10岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.头痛62020/2/13现状大量被误诊头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主诉。头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少。这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情形极不相符。头痛72020/2/13误诊原因重辅助检查而轻问诊及体格检查眩晕的主要病因是外周前庭性，非眩晕症状的主要病因为焦虑/抑郁或系统性疾病。误诊的原因？把假设变成习惯把习惯当做经验毫无依据的臆断缺乏解剖及发病机理的基础知识。缺乏多学科的协作与沟通。最重要的原因是：重辅助检查而轻问诊及体格检查，没有进行有关头晕/眩晕鉴别诊断最基本的问诊以及焦虑/抑郁的常规问诊，臆断辅助检查结果与头晕/眩晕症状的关系。如何做出正确的诊断？APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin如何做出正确的诊断？病史询问及体格检查更新知识是诊断源泉了解病因是诊断保证症状界定是诊断前提仔细问诊是诊断关键针对检查是诊断支持清晰流程是诊断线索头痛92020/2/13G.Monrad-Krohn直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察和一丝不苟的临床查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神经病学所从事的内容那样，代表着“神圣的事实”，但它却无法得到足够的重视。G.Monrad-KrohnDizziness头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向障碍。韦氏医学字典“由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻、不稳到眩晕等多种情况”。维基百科全书“空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo)、晕厥前（presyncope、nearfaint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特异性的头重脚轻（lightheadness）”。头痛112020/2/13vertigo韦氏医学字典vertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，故指自身或周围环境旋转的感觉。维基百科全书“是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。长期以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。头痛122020/2/13源于19721972年，Drachman和Hart将头晕定义为非特异性的一组症状。依据症状性质（quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（presyncope或nearfaint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness或giddiness）此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。如权威的《CecilTextbookofMedicine》、《Adamsandvictor’sPrinciplesofNeurology》、《NeurologyinClinicalPractice》等教科书都约定成熟地按照此方法。2009年Barany协会（国际著名的头晕眩晕研究学会）提出前庭症状分类，它是首个前庭疾患分类的国际性专家共识性推荐。该分类最终把前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状4大类。头痛132020/2/13源于1972源于1972头晕概念的四层含义眩晕（Vertigo）特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重。（有多种病因，需进一步分析）失衡（disequiliblium/imbalance或unsteadiness）不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难。（神经系统，肌肉、骨骼及视觉功能）头重脚轻/头昏（light-headeness/woozy/giddy）头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感。（系统性疾病或精神障碍）晕厥前（Presyncope或nearfaint）一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉。（心血管因素，可排除周围性）DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334第8版Adams神经病学原理第24版西式内科学Dizziness西氏内科学神经病学分册头晕概念的四层含义西氏内科学神经病学分册间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感、行走不稳。dizzinessisusedtodescribeeverythingfromfeelingfaintorlightheadedtofeelingweakorunsteady，lossofbalance,orvertigo.Manydifferenttermsareoftenusedtodescribewhatiscollectivelyknownasdizziness.Dizzinessisasymptomofabalancedisorder.头痛162020/2/13DizzinessCecilTextbookofMedicine24edi2010头痛172020/2/13DizzinessAdams&Victor’sPrinciplesofNeurology9thEdition2009头痛182020/2/135thedi2008NeurologyinClinicalPractice头痛192020/2/13四层含义的病因内涵眩晕：前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕和偏头痛相关性眩晕，其次是美尼尔氏病和前庭神经元炎。前庭中枢性病因包括后循环缺血、肿瘤、脱髓鞘、感染等。失衡：此类症状更多的是由神经系统疾病引起，小脑病变、共济失调等。如变性疾病、深感觉障碍、视觉障碍或双侧前庭神经损害。晕厥前：多由心血管系统引起，包括低血压、低血容量、严重心律失常、贫血、低血糖等。头重脚轻等非眩晕性头晕症状：可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素（多种精神障碍如：抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关。头痛202020/2/13historyisking主诉症状的特点医生应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头昏或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。通过病史问询，明确患者的头晕诉说到底是：–眩晕：患者感到天旋地转的感觉，本来不动的外界物体、周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或自身运动的幻觉、旋转感。更多与前庭系统损害相关。–失衡：患者有不稳定感、不平衡感，要摔倒的感觉，更多指行走和站立时出现。–晕厥前：患者感到眼前发黑、快失去意识的感觉，站立不住、欲倾倒，多伴有眼前发花、黑朦、四肢无力、心慌、出冷汗等。–头重脚轻及其他非眩晕性的头晕：最缺乏特异性，最难描述和界定，多指的是头昏脑胀、头昏昏沉沉、脑子不清楚的等感觉，没有运动的幻觉。头痛212020/2/13historyisking询问主诉症状，症状界定正确引导和问询：结构性问询“你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”精神性“你觉得周围在转吗?”眩晕historyisking对于眩晕疾病的诊断，病史和体格检查是最重要，是临床诊断的关键，详细而又完整的病史可以鉴别90%患者的症状是特异性的眩晕或是非特异性的头晕，也可以明确约70%～80%的眩晕的病因。在明确为眩晕或非特异性的头晕后，需要完整地了解患者眩晕或头晕的临床特征。对非特异性的头晕，应特别注意患者的系统疾病史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。临床医生只要掌握了这些不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对绝大多数患者做出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查手段所无法能获得的。头痛232020/2/13historyisking询问病史的内容病史最重要–结构性问询–适当引导–区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因。–几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询。眩晕病史要点–症状特点（严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素、伴随自主神经症状等）–耳科症状（耳鸣、耳聋）–神经系统症状非眩晕的头晕病史要点–个人史、系统疾病、服用药物、精神状态（每次发作持续时间、诱发因素、以及是单次持续发作还是反复发作很重要）症状界定historyisking患者主诉头晕的性质：眩晕？还是头晕？不平衡?或晕厥前？眩晕更多的是有天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关。头晕多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是