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头痛日记姓名：序号：住址：电话：起止日期：年月日～年月日第册编号项目5678头痛发作开始时间头痛结束时间头痛强度分级0-3(参看说明1)VAS读数0-10(参看说明2)头痛伴随症状及发生天数头痛的部位头痛诱因是否服用药物（如有请填写药物名称、剂量、使用时间、缓解时间、药物副作用）是否针灸治疗（如果有请填写治疗时间、缓解时间及针灸的不良反应）头痛的天数因头痛影响工作或学习天数[填写说明]您的头痛日记用于记录与头痛有关的所有症状。记录头痛日记不需要占用您太多时间，您在每次头痛发作后回答这些问题，需要记录4周您观察到的所有症状，请尽量保证准确性、完整性。您的头痛日记有助于您的医生制定出正确的治疗策略。在这段时间内您的症状可能不明显，但是您将每一种症状都记录下来后，您的症状模式和病情随时间变化发展的状况都将有力地说明您的病情。如有任何问题，请致电13518189624或者您的主管医生，也可以发送E－mail至：acuresearch@126.com。主管医生：主管医生电话：说明1：头痛强度分级：0=没有头痛；1（轻度）＝头痛不影响日常活动2（中度）＝头痛影响日常活动3（重度）＝因头痛不能进行日常活动说明2：VAS读数：请在读出您头痛轻重的位置不痛└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘最痛012345678910说明3：时间填写格式按24小时制年月日时分说明4：天数用？天描述(如果每天头痛的时间大于0.5小时，计算为1天)说明5：药物服用情况记录需填写药物名称？片/次？次/天共服用？天共服用？次编号项目1234头痛发作开始时间头痛结束时间头痛强度分级0-3(参看说明1)VAS读数0-10(参看说明2)头痛伴随症状及发生天数头痛的部位头痛诱因是否服用药物（如有请填写药物名称、剂量、使用时间、缓解时间、药物副作用）是否针灸治疗（如果有请填写治疗时间、缓解时间及针灸的不良反应）头痛的天数因头痛影响工作或学习的天数