产后出血

产后出血大岭山医院妇产科概论•定义–胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血•重要性–我国孕产妇死亡首要原因–占总分娩数2~3%•预后–失血量、失血速度及产妇体质有关•Sheehan综合征–产妇短时大量失血，长期休克引起的脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退产后子宫出血和止血的机制•妊娠子宫的结构–包蜕膜–壁蜕膜–底蜕膜(胎盘)•子宫和胎盘的血液供应–子宫动脉•子宫动脉上行支和下行支•子宫肌壁与垂直穿过肌壁的动脉分支–卵巢动脉–阴道动脉•人体的凝血机制–孕妇的高凝状态分娩过程中子宫和胎盘血液供应•子宫血管的分布特征–子宫平滑肌–子宫血管•子宫收缩后胎盘的血液循环变化–动脉–静脉•规律性子宫收缩•胎儿监护–NST–CST或OCT孕产妇的凝血状态•正常孕产妇血容量增加•孕妇的高凝状态•妊娠高血压疾病患者–血液浓缩–血容量减少–高凝状态–小动脉痉挛，血管内皮损伤•正常孕妇和妊娠高血压疾病患者对失血的耐受性差，失血后容易诱发DIC•DIC•正常妇女、异位妊娠患者和妊娠晚期妇女的失血问题女性失血的循环和血液变化•非妊娠妇女/异位妊娠–HGB和RBC–血小板–PT和APTT–纤维蛋白原•休克和DIC–休克容易,DIC不容易–休克容易纠正•妊娠晚期–HGB和RBC–血小板–PT和APTT–纤维蛋白原•休克和DIC–休克和DIC容易发生–DIC不容易纠正病因•子宫收缩乏力–全身因素–局部因素•胎盘因素–胎盘剥离不全–胎盘剥离后滞留–胎盘嵌顿–胎盘粘连和植入–胎盘和胎膜残留•凝血功能障碍–原发–继发•软产道损伤–子宫下段–子宫颈–阴道–外阴宫颈裂伤会阴裂伤临床表现和诊断•子宫收缩乏力•胎盘因素•软产道损伤•凝血功能障碍治疗原则•迅速止血•补充血容量–水–晶体–胶体•纠正休克•预防感染胎盘因素的处理•胎盘剥离–排空膀胱,牵拉脐带,协助胎盘娩出•胎盘剥离不全或粘连–徒手剥离胎盘•胎盘植入的处理–一旦诊断,立即手术•残留胎盘胎膜组织残留–清宫术•胎盘嵌顿在子宫狭窄环–全麻下手取胎盘钳刮残留胎盘手取胎盘宫缩乏力的治疗•按摩子宫–经腹–腹会阴联合•应用缩宫素–催产素–麦角新碱–前列腺素类•填塞宫腔•结扎盆腔血管–髂内动脉–子宫动脉上行支•髂内动脉栓塞术•切除子宫软产道损伤的治疗•子宫下段•子宫颈•阴道•外阴凝血功能障碍的处理•凝血功能障碍与产后出血的因果关系•产后出血与凝血功能障碍可以形成恶性循环–DIC–休克•止血、维持血容量、改善微循环（休克）–血管–毛细血管壁–组织间质–细胞（休克）预防•产前预防–对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠•肝脏的功能–积极治疗各种血液系统疾病及各种并发症,及时处理产程•产时预防–第一产程,防止产程延长–第二产程,适时行会阴侧切,阴道手术操作正规,产后及时给予缩宫素–第三产程:严密观察产后出血量；如胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出或出血过多，及时宫腔探查产后预防:–80%发生在产后2h，失血多及时补充血容量，及时排空膀胱，早期哺乳