产后出血常用救治方法及相关病例分享

产后出血常用救治方法及相关病例分享产后出血产后出血严重产后出血难治性产后出血胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500ml胎儿娩出后24h内剖宫产分娩者出血量≥1000ml分娩后出血量≥1000ml经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。原因或病因（4T）对应的高危因素子宫收缩乏力（Tone）产道因素（Trauma）胎盘因素(Tissue)凝血功能障碍（Trombin）全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育异常子宫颈、阴道或会阴裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫体外翻胎盘、胎膜残留胎盘异常产科DIC肝脏疾病血液系统疾病产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等子宫手术史多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史遗传性凝血功能疾病、血小板减少症重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期产后出血的一般处理•寻求帮助（call5）•建立两条大的静脉通路（14G－18G）•吸氧•交叉合血•实验室检查：血常规、凝血象、肾功生化•准确记录阴道出血量•心电监护（氧饱和度）医患沟通•Call有经验的助产士•Call产科医生/上级医生•Call麻醉医生/上级医生•Call血库备血•Call辅助人员拿血送标本先简单后复杂先无创后有创子宫压迫按摩或压迫法+宫缩剂宫腔填塞或/和B-Lynch缝合或/和子宫动脉接扎子宫动脉栓塞+子宫切除产后出血处理原则按摩治疗药物治疗缩宫素米索前列醇卡孕栓欣母沛钙剂地塞米松药物治疗国内宫缩类药物分类宫缩剂分类缩宫素类缩宫素卡贝缩宫素前列腺素类其他麦角类欣母沛安列克米索卡孕栓麦角新碱钙剂垂体后叶素益母草缩宫素卡贝缩宫素适应症用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血；了解胎盘储备功能(催产素激惹试验)。用于选择性硬膜外或腰麻下剖腹产术后，以预防子宫收缩乏力和产后出血。用法缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10～20U加入500ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250ml/h，约80mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1～6min），故需持续静脉滴注。单剂量静脉注射100微克(1毫升)卡贝缩宫素，只有在硬膜外或腰麻醉下剖腹产术完成婴儿娩出后，缓慢地在1分钟内一次性给予。特点•预防和治疗产后出血的一线药物•相对安全，无明显禁忌症•长效缩宫素，半衰期为40min•给药简便缩宫素类药物对比缩宫素卡贝缩宫素注意事项•有受体饱和现象，24h总量控制在60U以内•主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱•大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用•快速静脉注射没有稀释的缩宫素，可导致产妇显著的短暂的低血压、心动过速或心律失常•主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱•有受体饱和现象，单剂量注射无效后不能重复使用，但可以考虑其他子宫收缩药物如欣母沛•对于急诊剖腹产、经典剖腹产、硬膜外或脊髓麻醉的其它麻醉下的剖腹产或产妇有明显的心脏病、高血压史、已知的凝血疾病或肝、肾和内分泌疾病（不包括妊娠糖尿病）的情况使用卡贝缩宫素还没有进行研究。•经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也没进行适当的研究，其剂量还未确定。•尚没有充分的证据表明,在预防产后出血方面,长效缩宫素优于传统缩宫素•有研究表明，卡贝缩宫素推荐剂量超过患者平均有效剂量5倍以上麦角新碱•通用名称：马来酸麦角新碱注射液•成份：本品主要成份为：马来酸麦角新碱。其化学名称为：6-甲基-N-[(S)-1-甲基-2-羟基乙基]-9,10-二脱氢麦角灵-8--甲酰胺顺丁烯二酸盐•功能主治：1.本品主要用在产后或流产后预防和治疗由于子宫收缩无力或缩复不良所至子宫出血。2.用于产后子宫复原不全，加速子宫复原•用法用量：肌肉或静脉注射一次0.2mg，必要时可2～4小时重复注射1次，最多5次。静脉注射时需稀释后缓慢注入，至少1分钟麦角新碱特点注意事项•最古老的宫缩剂•宫缩作用强，持续时间久•引起全子宫的收缩•高血压、子痫、心脏病及肝肾功能疾病患者禁用•增加胎盘滞留的风险，因此胎盘娩出前禁用•增加了呕吐、头痛、血压升高、以及产后因疼痛需要使用镇痛剂的风险•会抑制乳汁分泌，同时其药物本身又会随乳汁分泌，使新生儿出现麦角样毒性反应•研究显示该药与缩宫素差异不明显，但副作用明显、保存条件要求较高，故应用被限制•WHO最新指南中认为一线治疗药物缩宫素为首选麦角新碱停产原因•麦角新碱是合成致幻剂麦角酸二乙基酰胺的主要原料，属于需要严格管制的易制毒化学品。受《易制毒化学品进出口管理规定》等管理法规的不断从严，原料药进口和审批变得非常麻烦，加上麦角新碱的市场需求非常有限，所以随着原料药库存的消耗完毕，麦角新碱随之彻底停止生产*•注射麦角新碱可增加胎盘滞留的风险，且有导致孕产妇发生恶心、呕吐、血压升高和产后疼痛等不良反应，慎用于妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病及肝肾功能损害等患者。由于麦角新碱多种较为严重的副作用，我国已于2000年逐渐停用麦角新碱，而使用副作用更小效果更好的缩宫素和前列腺素衍生物前列腺素类药物对比米索前列醇卡孕栓欣母沛用法•200～600μg单次顿服或舌下给药•对于麻醉下的患者，可以采用直肠给药途径•胎儿娩出后，舌下含化1枚(1mg)，或用手指将1枚药栓置于阴道前壁下1/3处或后穹隆或直肠内3～4cm；总剂量不超过3mg•250μg深部肌内注射，3min起作用，或或子宫肌层注射，立即起效，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000μg。特点•服用方便•无需冷藏•价格便宜•吸收快，代谢快•可重复给药•各国产后出血指南权威推荐•产房急救必备药物•引发子宫机群强、协调收缩•联合缩宫素具有协同作用•起效迅速、可重复给药*W，RashaD，JillD，etal.Treatmentofpostpartumhaemorrhagewithsublingualmisoprostolversusoxytocininwomennotexposedtooxytocinduringlabour:adouble-blind，randomised，non-inferioritytrial[J].Lancet，2010,375:210-216.米索前列醇卡孕栓欣母沛注意事项•与缩宫素相比，口服米索前列醇者发生严重产后出血的风险增加，且副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、肾上腺皮质功能不全及活动性心肝肾疾病患者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用•当缺乏宫缩素与欣母沛时，可以考虑应用米索•在国外，米索用于产后出血一直未通过FDA认证，因此临床上较少应用有证•据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用*•前置胎盘及宫外孕、急性盆腔感染、胃溃疡、哮喘及严重过敏体质、青光眼患者禁用。糖尿病、高血压及严重心、肝、肾功能不全者慎用•卡孕栓的保存条件为遮光、密闭、-5℃保存,说明其热不稳定性差,在生产、批发、使用企业等的运输和储存上极不方便[1]•关于其疗效，目前文献尚有限，缺乏高质量的随机对照研究证据[2]•对卡前列素氨丁三醇无菌溶液过敏的患者禁用•急性盆腔炎的患者禁用•有活动性心肺肾肝疾病的患者禁用•哮喘、心脏病和青光眼患者禁用•本药最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关，一般为暂时性的，治疗结束后可恢复前列腺素类药物对比对于危急患者，限制以仿制药替换原研药1.源自美国家庭医师学会，转载自http：//health.sohu.com/92/39/harticle16063992.shtml美国家庭医师学会认为欣母沛有效期：48个月仿制品有效期：18个月欣母沛禁忌症：3项仿制品禁忌症：10项【有效期】48个月安列克【禁忌】•过敏体质或对本品过敏患者•急性盆腔炎患者•有活动性心肺肾肝疾病及肾上腺皮质功能不全患者•带宫内节育器妊娠或怀疑宫外孕者•严重哮喘患者•青光眼患者•胃肠功能紊乱患者•高血压患者•镰形细胞贫血患者•癫痫患者欣母沛【禁忌】对卡前列素氨丁三醇无菌溶液过敏的患者急性盆腔炎的患者活动性心肺肾肝疾病的患者【有效期】18个月欣母沛——高危产妇指南推荐对于具有明显高危因素的产妇如:瘢痕子宫、前置胎盘、巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、超龄、多产、胎盘粘连史、中重度贫血等2014指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产程的预防性应用临床经验表明，应用欣母沛越早使用效果越好欣母沛——用药建议常规预防：胎儿娩出后，清理干净羊水后用药合并高危因素产妇：使用缩宫素+欣母沛250ug肌肉注射。预警线：出血＞200ml尽快使用欣母沛，虽然病因不明处理时：缩宫素配合使用欣母沛危急线：抢救同时根据情况慎重使用缩宫素、欣母沛、钙剂产后出血的手术治疗－子宫压迫缝合技术改良B-lynch缝合术Cho缝合术Hayman缝合术子宫下段平行垂直压迫缝合术B-lynch缝合术背包式缝合术手术治疗－-B-lynch缝合改良B-lynch缝合Hayman缝合Cho缝合子宫下段或宫颈环扎术治疗前置胎盘出血子宫下段平行垂直压迫缝合术峡部-宫颈环状压迫缝合术子宫下段横形环状压迫缝合术背包式缝合术Knapsack’ssurgicaltechniqueofuterinecompressionsutures背包式缝合技术（2014-12-24）胎盘植入，子宫收缩乏力，子宫动脉结扎，背带式垂直缝合，无效后行子宫体环形缝扎5针；1000ml子宫收缩乏力伴胎盘植入，G5P1，1200ml常规方法无效后垂直背带式缝合+子宫体环形缝扎5针背包式缝合术的创新点•是一种将垂直缝合技术和环形缝扎技术结合起来的新型子宫压迫缝合技术。•更符合子宫收缩时肌纤维纵横交错机械性压迫的生理性止血机理，使子宫压迫更完全、止血更有效。•开展例数：67例•成功率：96.7%•出血量：2000-4000ml5例均为疤痕子宫合并凶险性前置胎盘、胎盘植入•随访时间：3个月-3年•并发症：无一例发生子宫坏死、感染、晚期产后出血、宫腔粘连•再次生育能力：6例意外妊娠G10P1，胎盘植入，子宫收缩乏力，垂直背带式缝合，子宫环形缝扎3针，子宫后壁U型缝合2针，左侧宫角子宫前后壁U型缝合2针；800ml子宫压迫缝合技术的几个相关问题•理论依据•优点•手术指征•并发症•手术技巧子宫压迫缝合技术的理论依据-机械性压迫子宫压迫缝合技术的优点•技术操作简单•止血迅速、有效•安全性好•保留子宫和生育能力•无需特殊设备•易于在基层医院推广减少输血量及减轻血源紧张的压力子宫压迫缝合技术的应用指征•药物治疗无效•出血量达到600ml以上•要求保留子宫及生育功能•充分医患沟通子宫压迫缝合技术的并发症•子宫坏死•感染•晚期产后出血•宫腔粘连•闭经•定期随访在需要之处缝合Suturewhereneed*部分资料来源于网络或专家授课课件*该文件仅作学术交流用，不做他用