搜索
疑难病例讨论产科内容1病例汇报2病例讨论3难点分析4经验总结病例汇报一般资料现病史主诉入院日期ＸＸＸ，36岁，本科，教师。ＸＸＸＸ-4-2223:4０步行入院。停经40周，阴道流液伴见红1+小时。末次月经：2013年6月10日（阴历）。停经40天自觉有择食、乏力、晨起恶心等早孕反应，持续约2个月自行消失。孕4月余自觉胎动至今。孕期无腹痛，头痛及阴道出血史，未规律产检。于1+小时前出现阴道流液伴见红，无腹痛，遂入院待产。既往史月经史生育史家族史经常性鼻粘膜出血史（具体不详）。无异常。病例汇报孕1产1，顺产1男体健。14岁5/30天2013年06月10日（阴历），月经量中等。入院查体T36.7℃、P80次/分、R20次/分、P110/70mmHg一般情况:身高157cm，体重59kg，孕前体重不详。神志清，营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿。产科情况:宫高36cm，腹围93cm，估计胎儿体重3300±200g，ROA，胎心音140-165次/分，无宫缩。宫口容1指，先露头，高浮，胎膜已破。骨盆外测量各径线无异常。入院时辅助检查（2014-4-23）血常规Hb120g/L、PLT211*109/L、HCT40.7%。凝血功能PT9.3S、APTT28.2S、FBG2.507g/L、TT16.1S。彩超BPD9.3cm，FL6.8cm，羊水指数7.8cm，胎盘位于后壁，功能II+级，脐带绕颈1周。其它情况乙肝五项、电解质均正常。入院诊断孕2产1宫内孕40周ROA单活胎胎膜早破产程经过时间胎方位宫缩胎心宫口先露羊水血压处理23:50ROA无1561指头，高浮清110/70臀高位，病房待产03:00ROA20秒/7-8分145-15705:50ROA30秒/5-6分143-1516cmS0清110/70入待产室、胎心监护06:17ROA20秒/7-8分134-14710cmS+2清入产房、胎心监护、吸氧4L/min06:25ROA20秒/7-8分考虑宫缩乏力，予生理盐水500ml+催产素2.5u静滴加强宫缩。06:30ROA35秒/2-3分56-137，晚期减速清病情告知，准备胎吸助产分娩经过于6：40在会阴侧切+胎吸助产下娩一活男婴，阿氏评分1分钟7分（肌张力扣1分，哭声扣1分，肤色扣1分），5分钟10分。查体见新生儿肛门狭窄，体重3.4kg，请主任会诊给予肛门扩张术。胎盘胎膜剥离完整，子宫收缩欠佳，出血约400ml。宫底注射缩宫素10u，卡前列素氨丁三醇250ug宫体注射，子宫收缩具体，宫颈无裂伤，会阴切口无延长，依次缝合会阴切口。7：00再次按压宫底，子宫收缩欠佳，阴道持续流出暗红色血液约200ml，内有凝血块。建立静脉通道，缩宫素20U入液静滴。请产房主任到场。处理经过血压60/40mmHg，呼吸28次/分，心率110次/分。再次按压宫底见阴道出血约600ml，再次宫体注射卡前列素氨丁三醇250ug。给予吸氧，双侧输液，建立输血通道，抗休克治疗，备血及冷沉淀，复查血常规及凝血功能，查不规则抗体。血压60/40mmHg，呼吸28次/分，心率120次/分。面色苍黄，口唇青紫，胸闷不适，阴道持续流出暗红色血液约400ml。留置导尿，尿量约80ml，尿液为淡黄色，予地塞米松10mg、10%葡萄糖酸钙10ml入壶，建立第三路输液通道。血压80/60mmHg，心率110次/分。按压宫底阴道持续流出暗红色不凝血约500ml，留置导尿，尿量约80ml，尿液呈淡黄色。予地塞米松20mg入壶及氢化可的松90mg入液快速静滴。给予输入红悬2u、冷沉淀5个治疗量后急诊送入手术室。告病危，经会诊，与家属谈话，拟行子宫切除术。7:208:058:007:40术前估计总出血量：2100ml。输入液体：复方氯化钠：2200ml；代血浆：500ml。输入红悬2u、冷沉淀5个单位。共导出淡黄色尿液约80ml。处理经过08:50---10:15在口插全麻下行子宫切除术。常规进腹，见子宫质软，收缩差，遂行子宫次切术，缝合宫颈残端，查无渗血，按压残端见阴道仍有持续出血，量约100ml，色鲜红，遂切除宫颈。查无渗血，留置下腹部引流管1根，留置经阴道引流管1根。依次关腹。术中出血1000ml，输入晶体3000ml、胶体1000ml、红细胞悬液2u，冷沉淀3个单位，血浆400ml。术中尿量300ml，色淡红。在未应用血管活性物质前提下，术中血压110/60-70mmHg，血氧饱和度99%。处理经过处理经过10:30体温不升，心率96次/分，血压117/76mmHg，血氧饱和度96%，留置气管插管，麻醉未醒，呼吸机辅助呼吸，呼吸机用氧。腹腔引流管通畅，少量鲜红色液。10:40查电解质、凝血四项。11:15输入红悬2u。11:20查D-二聚体。12:25患者面色无改善，仍苍白，血压较平稳。腹腔引流管通畅，鲜红色液约200ml。13:25输入红悬6u、冷沉淀3u（我院血库冷沉淀仅剩3u）、血浆350ml。13:50查血常规、凝血功能、电解质。处理经过14:23患者面色较前红润，血压平稳。14:40输入红悬2u。17:30患者面色较前红润，血压平稳。阴道及腹部引流袋引流出血性液不多。18:30查血常规、电解质、凝血功能。19:00由中心血库送至血浆及冷沉淀。输入血小板一个治疗量、冷沉淀10u、血浆400ml。22:30查血常规、电解质、凝血功能。23:55输入红悬4u、血浆200ml。24:00腹腔引流管通畅，鲜红色液约500ml。急查床旁腹部彩超：腹腔大量积液。请副主任医师会诊后转院。处理经过ICU总入量6450ml，尿量3920，恶露200ml。至此共输入：红细胞悬液18u、血浆1350ml、冷沉淀21u、血小板1个治疗量。ICU生命体征变化情况体温心率呼吸血压血氧10:25不升96呼吸机117/769612:00101呼吸机120/729713:009819122/749814:0011022116/699816:0036.211020109/809817:001242097/739818:0011219107/729719:0036.01201996/659820:001252398/689521:001152197/589722:0012223101/699823:0011222112/769624:0037.510020120/749700:3007:5010:4013:5018:3022:20参考值Hb1207872844760110-150g/LHCT40.727.222.726.414.619.036-50%PLT21116821506971100-400^109/LWBC8.2426.511.3710.157.117.984-10^105/LFIB2.507测不出测不出0.761.7391.7282-4g/LPT9.321.9测不出15.913.012.010-14.3SAPTT28.294.9测不出55.640.435.121-36.5STT16.1测不出测不出28.018.418.810-16S白蛋白14.017.021.038-50g/L子宫病理结果回示：产后子宫，局部淤血。实验室检查情况诊断？存在的问题？讨论4321产前综合评估有什么问题？预测是否到位？567产程干预时机是否恰当？催产素使用是否规范？出血原因是什么？如何准确评估出血量？如何进行液体管理？输血及血制品的管理？DIC的早期识别和预防？处理上是否规范执行抢救流程？8手术时机？