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事故调查与分析技术2020/2/14事故调查分析的目的事故调查分析的目的主要是为了弄清事故情况，从思想、管理和技术等方面查明事故原因，分清事故责任，提出有效改进措施，从中吸取教训，防止类似事故重复发生。(1)查清事故发生经过。即通过现场留下的痕迹，空间环境的变化，对事故见证人及受伤者的询问及对有关现象的仔细观察以及必要的科学实验等方式或手段来弄清事故发生的前后经过，并用简短文字准确表达出来。(2)找出事故原因。即从人的因素、管理因素、环境因素以及机器设备本质安全因素等方面进行综合分析，找出事故发生的直接原因和间接原因。找出事故原因是事故调查分析的中心任务。(3)分清事故责任。通过事故调查，划清与事故事实有关的法律责任，并对有关责任者提出处理建议，包括行政处分，经济处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。(4)吸取事故教训，提出预防措施，防止类似事故的重复发生。这是事故调查分析的最终目的。事故调查分析的主要任务2020/2/14事故调查原则事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。1.事故是可以调查清楚的；2.调查事故应实事求是，以客观事实为根据；3.坚持做到“四不放过”的原则，即事故原因分析不清不放过，事故责任人没有受到严肃处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过；4.事故调查成员要有调查的经验或某一方面的专长，还不应与事故有直接利害关系。事故调查组的组成目前我国伤亡事故调查基本上是按照逐级上报，分级调查处理的原则。事故调查组织是指按事故严重程度组成相应的调查组，对事故进行调查和分析。①伤亡事故、重伤事故由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员及工会成员参加调查组，进行调查。②死亡事故由企业主管部门会同企业所在地的市（或相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成调查组，进行调查。③重大死亡事故，按照企业隶属关系，有省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。④死亡、重伤事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。2020/2/14事故调查的步骤国家有关法规关于事故调查的基本程序（步骤）可总结如下：1事故的通报；2事故调查小组的成立；3事故现场处理；4事故有关物证收集；5事故事实材料收集；6事故人证材料收集记录；7事故现场摄影及拍照；8事故图（表）的绘制；9事故原因的分析；10事故调查报告编写；11事故调查结案归档。事故调查处理程序图原因分析事故定性责任分析防范措施通报会现场勘察收集材料提取物证证人证言计算损失技术鉴定接报事故组建调查组制定方案前期调查调查组会议准备阶段调查阶段分析阶段审理阶段处理阶段调查组会调查报告报告审查资料归档政府批复落实处理公布结果监督检查2020/2/14准备阶段---1接报事故2020/2/14准备阶段---2赶往事故现场,开展事故救援与前期调查。初步确定事故等级、类别和事故原因。2020/2/14准备阶段---3组建调查组2020/2/14准备阶段---4制定工作方案2020/2/14准备阶段---5召开调查组全体成员第一次会议,通报事故情况,宣布调查工作方案和调查组纪律。各调查组成员明确分工和任务。组长提出调查工作要求等。调查阶段---1事故现场勘察。找当事人了解事故发生经过巡视事故现场提取相关物证绘制事故图写出勘察报告（记录）五个环节找当事人巡视现场提取物证绘制事故图勘察报告2020/2/14调查阶段---2收集事实材料事故单位的基本情况和生产经营、安全管理资料：证照、制度、设计、规程、措施及执行情况，遇难人员名单等。事故单位、政府及部门安全管理资料（分工、责任制、检查情况等）2020/2/14调查阶段---3物证收集事故现场存留的所有痕迹和物证收集前后用录像、照相、文字等记录。主要是勘察时收集，调查中随时收集。2020/2/14调查阶段---4证人证言收集询问脱险人员，了解事故真相。询问事故单位领导、管理人员及政府、部门领导与工作人员，调查事故单位相关情况，监管情况。注意询问方法（确定人员、制定谈话提纲、程序合法、掌握技巧）脱险人员监管人员2020/2/14证人证言（testimony）是指证人就所知道的案件事实情况向当事人或司法机关所作的陈述。证人对案件事实的了解，是在案件事实发生的过程中或发生之后形成的，证人以口头或书面的形式表述出来，成为证人证言。证人一般应陈述亲身经历的案件事实，而不能依据道听途说作证或陈述推测的、主观臆断的事实。2020/2/14证人证言的特征1．证人证言具有较强的主观性证人证言的形成可以概括为感知、记忆、表述三个阶段。这三个阶段又可分为证人对案件事实的认识过程和证人向当事人或司法人员的证明过程2．证人证言具有较大的易变性2020/2/14为什么在刑事案件中目击证人的证词能提供确凿的证据？理由是律师、法官、陪审团和普通民众都相信，一个人对一件事的记忆一定反映着该事件的本来面貌。换句话说，记忆被认为是再造事件的过程。我们通常会想当然地认为人类的记忆绝对可靠，但研究记忆的心理学家（认知心理学家）现在却对此产生了怀疑。2020/2/14华盛顿大学的伊丽莎白-洛夫特斯是记忆研究领域中的卓越研究者之一。洛夫特斯经常以专家证人的身份，在法庭向陪审团解释人类认知、记忆的程序，以协助陪审团评价目击证人的证词。她运用自己对认知和记忆的研究心得，探讨司法程序中目击证人的可信度。2020/2/14当人们回忆一件事情时，并不是准确地再现它；相反，回忆是一种对实际发生的事件的一种重构。重构式记忆是你用新信息和现存信息去填补你回忆某种经历时所出现的遗漏的结果。你的记忆并不像我们通常所认为的那么稳定，经过一段时间以后，它们是会调整和改变的。2020/2/14既然记忆是会调整和改变的，那么使它调整和改变的因素是什么呢？措辞的细微差别都可能改变一个人对事件的记忆如果问一个交通事故的目击者：“你看到一个撞碎的车前灯了吗？”或“你看到那个撞碎的车前灯了吗？”即使事件中根本就没有撞碎的车前灯，在提问的问题中使用“那个”比使用“一个”会产生更多的肯定反应。使用“那个”预示着事故中的确已出现了撞碎的车前灯，这样就会使目击者在有关这个事件的记忆中加入一个新的因素。2020/2/14本节集中讨论的这篇文章是洛夫特斯最常被引用的几项研究之一，这是因为该论文对4项相关研究作了相应报告，而这4项研究把她的理论向前推进了一大步。2020/2/14她在这些研究中证明，向目击证人提问时措辞的变化会影响他们对事件的记忆，并导致他们对后面问题的回答。请记住，这项研究既影响了记忆理论，也影响了司法领域。2020/2/14理论假设：该研究的焦点是探讨含有假定前提的问题对改变人们关于某个事件的记忆的作用。洛夫特斯把这种假定前提定义为，为使所问的问题有意义而必须为真的条件。2020/2/14假设你目击了一场交通事故，我问你：“有几个人坐在这辆超速行驶的车里？”但是如果这辆车实际上并没有超速行驶，你又该如何同答呢？2020/2/14假设前提超速的汽车本文所涉及的4项研究中有3项都包含了在一周的时间间隔后的回忆测试。因此洛夫特斯在此暗含的预测是，这种含有错误信息的重构式记忆将保持一段时间。2020/2/14方法与结果实验一被试：150名学生过程：1、观看短片2、分成两组做问卷结果：第一组：40名（53%）第二组：26名（35%）2020/2/14实验二被试：40人过程：1、观看电影片段2、分成两组回答问卷3、一星期后，再回来做关于这个片段的新的问题（不重看电影片段）结果：1、假定12个受测者：平均报告人数为8.852、假定4个受测者：平均报告人数为6.403、问题的措辞改变了被试对目击事件基本特征的记忆惟一的一项没有使用交通事故作为目击事件的研究2020/2/14实验三被试：150名大学生过程：1、观看短片（白色汽车的交通事故）2、分成两组回答10个问题3、一周后再回答10个新问题结果：第一组：13人（17.3%）第二组：2人（2.7%）2020/2/14第一：洛夫特斯希望进一步证明在实验3中发现的记忆重构效应第二：她想知道，仅仅提及某物．即使它不是错误假定前提的一部分，是否也足以使被试把它补充到记忆中去2020/2/14D组：直接提问组。他们收到的小册子中包含了40道填充题目和5道关健的直接提问的问题，这5道题均包含了事件中并不存在的事物。F组：错误假定前提组。他们收到了同样的40道填充题和5道关健问题，这些关键问题包含了对同样不存在的物体的假定前提。C组：控制组。他们只收到了40道填充题。2020/2/14选择“是”的人数（一周之后）直接提问假设前提CDF在电影里你是否看见了校车？是否看见孩子上车？61226在电影的开始，是否看见了卡车？在电影的最开始是否看见卡车停在汽车边上？0822你是否看到一个中心线在乡村公路上吗在乡村公路上是否有另一辆车子开过中心线?81426是否看到一个妇女在推马车？有妇女推着马车过公路吗？263654在电影里看到谷仓了吗？你看见了一辆旅行车停在谷仓旁边吗？28182020/2/14讨论一种有关记忆和回忆的准确理论必须包括重构过程，即当新的信息被整合到人对某一事件的最初记忆中去的时候，这种重构过程就会发生。如果我们简单地假定，回忆所包含的仅仅是对某事件的准确程度不一的再现，这并不能解释罗夫特斯的这些研究发现。2020/2/14近期应用一项研究引用了她这篇1975年发表的论文，这项研究检验了律师的复杂提问方式是如何对目击证人证词的准确性和目击证人的信心产生负面影响的。另一项借鉴了洛夫特斯的工作的研究颇具启发性，该研究分析了那些可能被选为陪审团成员的普通人是如何判断目击证人证词的准确性的。2020/2/14实验四被试：50名大学生（分成三组）过程：1、观看短片2、分发包含有关该短片内容的问题的小册子3、一周后做关于视频的20个新的问题2020/2/14知识拓展洛夫特斯提出的记忆减肥法入选《纽约时报周刊》举办的2005年度101个奇思妙想。她在许多接受试验的志愿者身上开了一个很“恶作剧”的心理玩笑-让他们小小地生一场病，并告诉这些志愿者，身体不舒服是因为吃坏肚子。“之后，很多人都说再也不吃那些食物了！”游戏看起来很无聊，洛夫特斯却有更长远的打算：“如果把类似‘被误解’的信息植入肥胖者的记忆中，并维持一定时间，那么自愿戒除甜食和肥胖食品会变得容易很多！”2020/2/142020/2/14调查阶段---5事故直接经济损失计算人身伤亡后所支出费用善后处理费用（含事故罚款）财产损失费用2020/2/14调查阶段---6事故技术鉴定《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。2020/2/14分析阶段---1直接原因（物的不安全状态，人的不安全行为）间接原因（技术、教育、管理、身体和精神）物的不安全状态人的不安全行为技术教育管理身体/精神2020/2/14分析阶段---2事故定性责任事故或非责任事故责任事故非责任事故2020/2/14分析阶段---3事故责任分析（确定直接责任者，领导责任者，主要责任者，重要责任者，列举违法违规事实，提出处理意见）直接责任领导责任2020/2/14山西陕西黄河水界“6·13”重大沉船事故1992年6月13日11时40分，在山西省柳林县石西乡后河底村与陕西省绥德县枣林坪乡西河驿村之间的黄河水域上，一艘无证无照船舶沉没，船上89人(山西5名，陕西84名)全部溺水。经抢救42人脱险，16人死亡，31人下落不