骨科手术基本操作

骨科手术学官渡区人民医院骨科杨建义副主任医师绪论一、概述（一）定义：1、骨科学：研究人体骨骼、肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、物理方法、外科手段以恢复和保持这一系统的正常形态结构与生理功能，并且治疗这一系统的疾病。2、骨科手术学：研究骨科学范畴各种疾患手术治疗的一门学科。（二）内容第1-2章骨科手术学基础第3-12章四肢各部位、脊柱及骨盆手术第13-14章特殊手术（三）特点1、实践性强：切开、止血、结扎、缝合等基本操作多；2、规律性强：局解剖学及手术入路；3、发展快：内固定器械。二、古代骨科手术的历代发展（一）《黄帝内经》记载截趾术和切开排脓术。（二）麻沸散的问世。（三）隋代用线缝连碎骨－骨折内固定术。（四）《世医得效方》载骨科手术器械：钳、凿、刀、剪、线。（五）《外科集验方》载用“绢带”作止血－早期的止血带。（六）《江氏伤科方书》载“填骨术”－骨移植的雏形。三、现代骨科手术学的形成（一）麻醉技术——手术安全；（二）抗感染技术——消毒、无菌操作技术、抗菌素；（三）骨科手术技术——内固定材料。四、学习要求（一）、掌握三基；（二）、逐步积累；（三）、多看，多练，多实践；第二章骨科常用手术器具及内固定物骨伤科手术器械一、种类（一）一般器械：刀、剪、钳、镊等（二）特殊器械：内固定；人工关节置换；病灶清除；脊柱；截肢等。二、常用骨科手术器械名称用途骨膜剥离器剥离骨膜，暴露骨膜持骨器提起骨折端刮匙刮除窦道肉芽，瘢痕骨钻和钻头钻骨孔骨锤切骨或打钉骨凿和骨刀切骨骨剪和咬骨钳剪骨和咬除软骨及骨椎板拉钩暴露术止血带与驱血带的应用一.目的：减少术中出血，缩短手术时间二.原理：驱血后，压迫止血，消除术野因静脉回流而致之出血三.用途：四肢手术，如肘，膝部及以远部；截肢术四.禁忌：感染，肿瘤，血管病变；幼儿及体瘦者五.用法：先驱血，然后使用止血带（一）驱血带1.规格：宽5－8cm，长3－5cm的橡皮带2.用法：抬高患肢3－5度，由远至近螺旋包扎，扎至止血带部位止（二）止血带1.种类：橡皮止血带：价廉，但不便调，易致压伤气压止血带：安全可靠，便于调整，使用方便2.绑扎部位：上臂：上1/3大腿：上2/33.充气压力：成人：上肢250－300mmHg下肢350－400mmHg儿童：200mmHg4.绑扎时间：每次1.5h累计4h橡皮止血带每次1h骨科常用内固定物及使用方法内固定骨折固定的种类外固定不同形状的内固定钢板股骨骨折普通钢板固定股骨骨折锁定钢板固定胫骨骨折髓内针固定脊柱骨折椎弓根钉棒系统内固定骨折钢板、螺钉及单臂外固定架固定外固定器适用于：①开放性骨折；②闭合性骨折伴广泛软组织损伤；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矫形术或关节融合术后。骨折外固定架固定第二章骨科手术的基本知识骨科手术的基本原则1.严格执行无菌操作技术。2.尽量减少术中创伤。3.选择合适的内古代材料和手术器械。4.全身及局部的功能锻炼。5.掌握去除内固定的指征。术前准备（以选择性手术为例）一.术前讨论手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施。二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素三.术前备皮清洁消毒：术前3天，剃毛，清洗修剪指甲灭菌消毒：消毒，包扎术区备皮范围：脊椎颈:头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线胸:乳头到髂嵴腰:腋窝到骶尾四肢上肢:肩臂:乳突.甲状软骨到肋弓,肘均过中线肘:肩峰到腕前臂:上臂中部到手手部:肘到手指下肢髋:肋弓到膝,过中线大腿:髋到小腿中部小腿:腹股沟到踝术前准备四、术前备血:估计失血量,确定备血量,宜多备以免急用.股骨备1个血,肩髋脊柱备2个血五、术前用药六、术前牵引七、术前挑选手术器械八、签署输血,麻醉,手术同意书(术名,术中及术后可能出现的问题)九、术前医嘱:手术日期,名称麻醉方法术前用药备血备皮术晨禁食禁饮无菌操作一、消毒(皮肤灭菌)（1）区域:切口周围15cm的区域（普外）同备皮区域（骨科）（２）用药：面部，会阴部，婴幼儿用１％新洁尔灭，其余用３％碘酊，７５％酒精（３）方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感染切口自周围向切口消毒（４）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢端二、铺巾（１）目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。（2）巾的种类：刀巾，中单，大单，孔巾（剖腹单）（3)常见部位三、保护切口（1）术肢套无菌棉织套或缝皮帕（2）切口部位贴无菌透明膜四、手术人员无菌操作规划手术进行中的无菌原则无菌原则的遵守遵守无菌原则坚持无菌操作增强无菌观念每位医务工作者必须严格遵守的尤其外科医生更应严谨自律，自觉遵守任何忽视、忽略、淡化无菌操作的行为都应该杜绝⒈手术人员一经洗手消毒并穿无菌手术衣、戴无菌手套后①不准再接触未经消毒的物品②背部、腰部以下、肩部以上应被视为有菌区，不能接触③手和前臂不可垂至腰部和手术台以下⒉手术切口边缘应以手术巾遮盖保护●用缝线固定●牵开器拉开切口同时固定保护巾●专用保护切口的薄膜●尤其在有污染的手术、肿瘤切除术，更应注意保护切口⒊同侧人员调换位置：先退一步→背对背的转身，以防污染⒋传递手术器械：经手术切口两侧、主要手术者手臂下不可经手术人员背后传递手术使用的物品一旦落到手术台面以下，不可拾回再用⒌术中手套破损或接触无菌区以外部位：立即更换无菌手套用0.5%安尔碘或75%酒精棉球涂擦污染处手臂碰到有菌部位：更换无菌手术衣或加戴无菌袖套无菌布单湿透：加盖干的无菌巾⒍用后的污染的干纱布：及时移出接触污染部位的器械：隔离专用，不宜再用于无菌区⒎手术开始前：清点器械和敷料等手术结束时：检查手术区域，核对器械和敷料等核对无误后才能关闭切口⒏冲洗术口淡碘伏→生理盐水冲洗切口皮肤切口缝合前→消毒剂涂擦消毒切口周围皮肤（如75%酒精）切口缝合后→无菌敷料或刀口贴覆盖切口⒐手术室的条件应适合外科医生工作：环境温度：22℃～25℃相对湿度：不低于55%头面部易出汗者：佩带汗巾，或及时擦拭汗液掉至术区应局部消毒处理⒑参观手术的人员：限制参观人数不可贴近手术人员或站得太高⒒不应开窗或开门通风或用电扇吹风室内空调机风口也不应吹向手术台以免扬起尘埃，污染手术室内空气及术野术后处理一.全身（一）观察生命体征至平稳（床旁监护仪）（二）继续输液维持血容量（三）常规应用止痛剂（四）腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸（五）麻醉反应二.局部（一）观察敷料有无浸血（伤口渗血）（二)观察患肢血循环及感觉运动功能（三）及时拔出引流条（四）防止固定物压迫（五）抬高患肢三.术后医嘱（一）观察生命体征至平衡：测BP,P,R（二）度冷丁50mg肌注，必要时（三）液体及抗菌素（四）恢复进食时间骨牵引术牵引的功用1.骨折的复位：2.骨折的固定：3.关节脱位后的复位制动。4.肿瘤、炎症、结核等疾病引起骨关节的破坏，牵引可防止其发生病理骨折或脱位。5.关节内感染，肿胀和疼痛会引起肌肉痉挛造成屈曲畸形，牵引可防止或纠正关节畸形和减轻症状，以及用于关节功能的康复治疗。6.重叠和短缩的骨与关节骨折，术前牵引使软组织得以延伸，便于手术。7.用于椎间盘突出症及颈椎病（非脊髓型）的牵引治疗。骨牵引设备钢针牵引弓、牵引绳支架（托马斯架或布朗架）手摇钻、锤子、消毒钳、注射器及枕头、刀片、止血钳等钢针1.斯特曼针（Steinmteinman针），直径为3~4mm，用这种钢针时，牵引弓须以硬金属条制成；2.克氏针（Kirschner针），直径为1.5~2.5mm，须用张力性牵引弓，此弓的作用是钳紧钢针两端，再用其螺旋力量，把钢针向两端拉紧，这样就不易将钢针拉弯。牵引架托马斯架、布朗架及牵引绳，滑车等。持续骨牵引的伤肢需置于特制的支架上，各关节要处于肌肉松弛状态，牵引方向应保证远、近侧骨折段方向一致。牵引床骨牵引一般需要卧床，采用特制的牵引床可保证牵引的效果，也有利于患者在牵引状态下功能练习。胫骨结节牵引适应症：适用于股骨骨折、有移位的骨盆环顾着、膝关节内骨折或髋关节脱位等。方法：进针部位是胫骨结节向后1.0cm，作一条与胫骨纵轴垂直的横线，在胫骨嵴两侧各3cm左右处，作两条与胫骨纵轴平行的纵线，与横线相交的两点，即为针的进出点。成年人用斯氏针，儿童改用粗克氏针。进针方向由外向内。牵引体位同股骨髁上牵引。牵引重量开始为7~8kg，维持重量3~5kg。跟骨牵引适应症：小腿开放性骨折、胫骨不稳定性骨折、胫骨平台骨折，某些跟骨骨折有时也用这种牵引。进针部位：踝关节中立位，内踝下端至足跟后下缘连线的重点，即为由内向外的进针穿刺点。选择适当粗细的斯氏针，穿针时先用手摇钻钻入，进入跟骨内部后，即可去掉手摇钻，一手把持真题于水平位，另一手用锤子将其打入，使针的两端等长。牵引体位与股骨髁上牵引和胫骨结节牵引相同。牵引重量开始为4~6kg，维持重量为2~3kg。股骨髁上牵引术适应症：股骨骨折，骨盆骨折及骶髂关节脱位。进针部位：髌骨上缘1.5cm平面内侧，与内收肌结节向上延长线相交点即为进针点。注意进针方向是由内向外。先向上拉紧皮肤，将克氏针刺破皮肤，以手摇钻徐徐钻入，待穿出对侧骨皮质时，同样向上拉紧皮肤，局麻后将针穿出。针的两端穿入橡皮塞的小瓶内，以免刺伤健肢皮肤。牵引体位，将患肢放在托马斯架或布朗架上，膝关节适当屈曲。开始重量7~8kg，维持重量3~5kg。骨牵引注意事项及术后处理1.骨牵引时，要准确选定进针点，严格消毒，克氏针或斯氏针应按一定方向进针，即在有重要神经、血管侧进针，注意勿损伤邻近的神经和血管。进针必须和肢体长轴相处置，以免牵引中受力不均牵引针向一侧滑动。牵引针必先抵达骨皮质后，才可以用手摇钻钻入。进针时要掌握住方向，方向不正确，加重量后容易引起牵引钳脱落，造成不必要的附加损伤。骨牵引针固定于马蹄铁（牵引弓）后，应旋转螺柄使马蹄铁尽量撑开，以保持骨牵引针的张力，避免其再牵引中弯曲，骨牵引针孔应每日检查，清洁消毒避免感染。2.牵引重量要根据伤情、年龄、体质等决定。即使需要大重量牵引，开始也不宜加到极限，而应逐渐增加。每日测量肢体长度，与健侧对比，以随时加减重量，过轻达不到影响骨折愈合。定期复查X线片，以了解牵引复位情况。一旦骨折复位就要用维持重量。3.牵引过程中，要充分利用身体的反牵引作用，可抬高床脚。牵引方向一般与骨折近段的骨轴线相一致。4.进、出针部位，要用酒精纱布包盖，并每日用酒精消毒，以防感染引起骨髓炎。5.如颈椎前脱位，有关节交锁，需先进行屈曲位牵引，然后再行过伸位牵引，否则，交锁的关节突不易解脱。6.经常检查牵引系统是否正常工作：经常检查肢体末端血运，肢体及牵引绳有无受压，牵引绳有无脱出滑轮等情况，及时纠正。定期检查骨折对位情况，及时调整牵引方向和牵引重量，避免过度牵引，随着使用目的的不同吗，及时调整重量。骨牵引病人卧床时间长，要加强护理，防治发生褥疮，注意肢体保暖，鼓励病人主动进行肌肉收缩锻炼，促进骨折愈合。