骨科手术麻醉

骨科手术麻醉张兰一、骨科手术麻醉特点手术体位麻醉选择心肺功能年龄栓塞手术种类手术部位病人情况仰卧位侧卧位俯卧位手术出血脊柱手术骨盆手术骶尾部手术股骨上段手术肩部手术合并症血气胸贫血脊柱外伤坐位二、麻醉前病情评估特点1、心血管系统：高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失常、心功能异常等创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压和贫血2、呼吸系统：类风湿性关节炎、颈椎结核，常导致颈椎强直和活动受限，气管插管困难截瘫病人长期卧床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常创伤病人，由于疼痛和应用吗啡类镇痛药导致胃排空延迟，应视为饱胃病人。3、饱胃问题饱胃病人麻醉处理方法麻醉方式的选择全麻物理方法局部麻醉神经阻滞麻醉硬膜外麻醉快诱导带气囊的胃管阻塞食道防止反流4、颈椎的保护不稳定性颈椎损伤病人，应注意颈椎的保护，防止加重损伤。气管插管体位改变三、麻醉选择上肢及肩部手术麻醉神经阻滞麻醉高位硬膜外麻醉全身麻醉局部静脉麻醉静脉麻醉上肢神经阻滞方法臂丛神经阻滞尺神经阻滞桡神经阻滞正中神经阻滞1、臂丛神经阻滞应注意的问题（1）术前有臂丛神经损伤的病人不主张选用臂丛神经阻滞。（2）臂丛神经阻滞可发生同侧膈神经麻痹，使肺功能下降25%，故术前有严重肺疾患的病人应慎用臂丛神经阻滞麻醉。持续臂丛神经阻滞延长阻滞时间，满足长时间的手术提供术后镇痛，有利于关节早期活动防止血管痉挛常选用腋路，置入导管5-10cm。硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉全身麻醉蛛硬网膜膜外下腔联合麻醉局部静脉麻醉静脉麻醉神经阻滞麻醉下肢手术的麻醉麻醉选择中应注意的问题：1、骨盆、骶尾部手术，出血多，选择全麻2、截肢手术，建议首选全麻3、全髋置换手术，选择椎管内麻醉、全麻4、髋关节以下的手术，选择全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉5、对于手术时间较短的手术可选择椎管内麻醉、局部静脉、神经阻滞麻醉、神经阻滞+喉罩下肢神经阻滞麻醉解剖学基础支配下肢的神经：L1~S3脊神经根腰神经丛骶神经丛腰丛的组成和位置L1-5脊神经根前支组成分支为：髂腹下神经和髂腹股沟神经(L1)股神经（L2-4)股外侧皮神经(L2-3)闭孔神经(L3-4)生殖股神经(L1-2)髂腹下神经/髂腹股沟神经LliohypogastricNerveL1皮支分布于臀外侧部腹股沟区及下腹部皮肤肌支支配腹壁肌股外侧皮神经LateralFemoralCutaneousNerveL2～3腰大肌外缘走出，斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤。股神经FemoralNerveL2～4经腹股沟韧带深面、股动脉外侧到达股三角，随即分为数支：①肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。②皮支，有数条较短的前度支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤.闭孔神经ObturatorNerveL2～4肌支进入大腿内收肌群，支配闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面的皮肤.骶丛的组成和位置L4、5以及全部骶神经和尾神经的前支组成。位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿、足的肌肉和皮肤。坐骨神经sciaticnerveL4～5、S1～3是全身最粗大的神经，经坐骨大孔出盆腔，经梨状肌下缘行走达股骨下2/3处分为胫神经和腓总神经。股后皮神经分布到大腿后面的大部分皮肤。股后部发出肌支支配大腿后群肌。下肢神经阻滞的方法腰神经丛阻滞麻醉坐骨神经阻滞麻醉股神经阻滞麻醉腰神经丛阻滞麻醉体位及定位侧卧位，患侧在上L3、4、5棘突作一连线（中线）髂前上棘连线旁开4－5cm局麻药物用量20－30ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine注意事项穿刺深度一般不超过7－8cm如果穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突注射药物过程中应每5ml回抽一次，以避免进入血管。坐骨神经阻滞麻醉骶旁路阻滞法后路阻滞法前路阻滞法腘窝后路阻滞法腘窝前路阻滞法骶旁路阻滞法体位:侧卧位，患侧在上，单腿屈膝。定位：髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘约6cm处局麻药物用量30ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine后路阻滞法股骨大转子和髂后上棘连一线中点向内作一垂直线，在该线5cm处即为穿刺点。该线与大转子和骶裂孔连线的交点作为校正。局麻药物用量15-25ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine股神经阻滞股动脉外侧、腹股沟韧带下1-2cm处进针局麻药物用量：0.15-0.3%ropivacaine/bupivacaine15-25ml操作简单、危险系数低适用于：（1）术后镇痛（2）股骨中段以下部位手术四、几个常见骨科手术麻醉（一）全髋关节置换术1.特点：手术创面大、失血多年龄大应用骨粘合剂，可能出现心血管不良反应2.常见下列三类病人：髋关节骨性关节炎类风湿髋关节强直股骨头无菌性坏死首选椎管内麻醉原因：（1）许多研究表明，全髋关节置换术选择椎管内麻醉较全身麻醉能显著减少术中失血，原因可能是术中血压降低、血流重新分布、局部静脉压降低等（2）椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发症。（3）硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血3.麻醉方法类风湿髋关节强直无法进行硬膜外穿刺者应选用全麻，若颈椎活动受限，可采用清醒鼻盲探插管、纤支镜插管。4、术前进行血液稀释心功能正常的病人可在手术开始前快速补充胶体500-1000ml，使HCT降低，减少血液有形成分的丢失。5、髋臼和髓腔内置入骨粘合剂时，可能出现血压下降、心率失常，严重者可致心搏骤停。注意的问题①严密观察血压和心电图的变化②置入骨粘合剂前收缩压90mmHg③及时补充血容量，避免低血容量④深呼吸或过度通气，吸入纯氧，排除体内骨粘合剂的代谢毒性物质。（二）脊柱骨折手术麻醉病理生理改变1.脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等；脊柱骨折中50％以上为颈椎骨折，常合并高位截瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失；可出现呼吸困难---保持呼吸道通畅、维持有效通气量是首要问题。2.高位截瘫患者咳嗽排痰功能减弱，可因分泌物积聚导致呼吸道梗阻，或胃反流导致误吸。3.肺水肿a.截瘫病人因肺功能障碍容易发生输液过量b.伤后早期交感神经的刺激，静脉回流急剧增加4.肺栓塞:常常是病人忽然死亡的原因长期卧床—血液浓缩、深静脉血栓肺部感染—痰栓5.心电图异常植物神经功能失调6.自律性反射亢进高血压、肌痉挛7.高热：体温调节功能失调8.气管反射异常：交感和副交感神经平衡失调，刺激气管易发生心动过缓，若有缺氧可致心跳骤停。麻醉处理颈椎手术气管插管应注意的问题纤支镜引导清醒气管插管—力月西+异丙酚经鼻腔气管插管经口直接喉镜插管时应尽量减少颈部后仰1.气管插管：气管导管的选择俯卧位的病人应选择质地较软的气管导管（加强管）或异型管，便于术中气道管理。2.外科处理注意体位的摆放3.维护脊髓完整：循环：维持足够的血压和血容量以保证脊髓灌注压，持续低血压可进一步加重神经功能损伤。呼吸：避免过度通气，因为PaCO2严重降低可减少脊髓血流。4.呼吸功能支持：C4-7以上脊髓损伤，由于膈肌和肋间肌活动受限导致呼吸功能受损。手术后如果SpO290%，建议带管行呼吸支持。5.心血管功能支持：脊髓损伤脊休克，损伤平面以下的交感性血管张力丧失，心律减慢。出血性休克时不能代偿性心律增快。6.避免应用琥珀胆碱：脊髓损伤导致截瘫的病人使用琥泊胆碱可引起高钾血症，钾释出的数量取决于截瘫水平。损伤后48h内应用琥泊胆碱安全，48h后禁用琥泊胆碱，因为肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加，对去极化肌松药特别敏感，尤其是受伤后4周-5月。（三）脊柱侧弯病理生理改变：脊柱畸形，不但影响正常发育，而且影响心肺功能，最后可因心、肺并发症带来极大的痛苦。1.呼吸功能：肺活量降低通气/血流比例失调肺血管受缩肺动脉高压脊柱畸形导致胸廓畸形低氧血症PCO2升高长时间2.心血管功能：肺动脉高压导致右室肥厚先天性脊柱侧弯的病人还常常伴有先天性心脏疾患。术前评估：侧凸和后凸的程度胸廓是否变形心肺功能是否受影响麻醉处理选择全麻手术体位俯卧位侧卧位+俯卧位气管导管手术出血多，桡动脉穿刺直接测压，中心静脉插管有助于指导输液减少出血和输血的措施：合适体位术中自体血回输控制性降压术中血液稀释静脉气栓原因：大量骨组织的暴露、手术体位高于心脏表现：无法解释的低血压、呼气末氮气水平增加处理：伤口用生理盐水覆盖、血管收缩剂、中心静脉抽取气体、心肺复苏脊髓功能的监测术中唤醒试验：短效麻醉药物维持（瑞芬＋异丙酚＋吸入麻醉）神经功能监测：皮质诱发电位术后截瘫的原因：①手术过度牵拉脊髓，造成脊髓血供障碍②术中低血压可致脊髓缺血（四）膝关节镜检手术手术时间短、手术量大—麻醉诱导、苏醒快手术刺激小—镇痛药物用量少门诊病人多--苏醒完全，无麻醉后残留效应术后疼痛—关节腔内注射局麻药（布比卡因、罗哌卡因等）麻醉方式椎管内麻醉：操作复杂，时间长腰丛+坐骨神经阻滞麻醉：操作复杂，时间长，但有术后镇痛效果佳局部静脉麻醉全凭静脉麻醉：起效快、苏醒快，麻醉后残留效应较强静吸复合麻醉：起效快、苏醒快、麻醉后残留效应弱股神经阻滞+静吸复合麻醉（喉罩）：操作简单、麻醉药物用量减少、苏醒快，术后镇痛效果佳。局部静脉麻醉：1、在肢体远端置入带肝素帽的留置针，抬高肢体，驱血带驱血，肢体近端扎双气囊止血带2、远端气囊充气150mmHg，高于收缩压，充气远端无动脉搏动表明动脉完全阻断13、在止血带远端的静脉内注入局麻药。注药后5min起效，1h后可出现止血带疼痛，可将近端止血带充气，开放远端止血带4、0.5%利多卡因50ml5、主要并发症：毒性反应，如止血带无效，注药后25min松止血带。6、预防：掌握剂量、确保血管阻断、严密观察等。2全凭静脉麻醉（1）负荷剂量：力月西2-3mg、异丙酚1-2mg、氯胺酮1mg维持剂量：异丙酚2-4mg/kg/h氯胺酮1-2mg/kg/h注意事项：呼吸抑制全凭静脉麻醉（2）力月西+异丙酚+瑞芬太尼静吸复合麻醉芬太尼0.05-0.1mg异丙酚2mg/kg笑气/七氟醚喉罩呼吸抑制优点：清醒快、麻醉后残留效应弱