课件COPD护理

COPD治疗及护理概念COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。定义强调：1.以气流受限代替以往的气道阻塞2.COPD患者气道异常主要由炎症反应引起。3.除烟草外，其他多种微粒也可引起COPD。COPD与其他疾病的关系慢支炎：慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并能除外其他肺部疾病者。肺气肿：终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大，并伴有气腔壁的破坏，而无明显的纤维化。支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于COPD。但一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为COPD。COPD与其他疾病的关系慢支＋气流受限肺气肿＋气流受限慢支＋肺气肿＋气流受限COPD慢性阻塞性肺病(CODP)流行病学患病人数多，死亡率高，社会经济负担重在全球范围内，COPD与艾滋病一起名列第四大死亡原因。心脑血管疾病死亡率下降，COPD则上升。2020年将成为世界疾病经济负担的第5位。2001年4月美国国立心、肺、血液研究所和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议COPD病因和发病机制一、吸烟：重要的发病因素。20%吸烟者最终发展为COPD。损伤气道上皮粘液分泌增多粘膜充血水肿副交感神经功能亢进氧自由基产生增多二、职业粉尘和化学物质三、空气污染COPD病因和发病机制COPD病因和发病机制四、感染：COPD发生发展的重要因素之一病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接导致COPD发病目前尚不清楚。五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡六、气候其他机体的内在因素、营养等COPD病理气道病变（1）大气道（2）小气道肺部病变（1）小叶中央型肺气肿（2）全小叶型肺气肿（3）隔旁肺气肿（4）肺大泡慢性支气管炎COPD病理生理•大气道病变•小气道病变•肺气肿支气管变形狭窄肺泡弹性回缩力下降肺组织破坏气流受限通气血流比例失调肺功能改变血气变化肺动脉高压、肺心病呼吸衰竭COPD临床表现•慢支•气流受限•肺气肿肺心病呼吸衰竭咳嗽咳痰活动后气短少尿、水肿嗜睡神志改变缩唇呼吸、肺气肿体征肺底湿罗音、哮鸣音发绀、颈静脉怒张，P2亢进，肝肿大，肝颈回流征阳性，下肢水肿球结膜水肿症状体征临床表现全身效应全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害–无力–萎缩对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松实验室及特殊检查肺功能检查胸部X线检查胸部CT检查血气检查其它：血常规，痰菌培养等肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要指标1、第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。2、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV)增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，RV/TLC增高。3、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量比值下降。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限胸部X线与CT肺容量扩大；肋骨平直；肺透光度增强、心脏悬垂狭窄膈肌低平。动脉血气分析检查低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸衰竭。诊断1、COPD诊断:年龄、病史、症状、体征和辅助检查诊断注意要点：（1）难以早期诊断，需肺功能检查（2）慢支与COPD（3）肺气肿与COPD（4）除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和气流受限的疾病：如：支气管扩张、哮喘、肺结核、肺间质纤维化等。2、COPD严重度分级3、COPD分期（急性加重期和稳定期）不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件COPD与支气管哮喘的鉴别COPD支气管哮喘起病年龄病史发病诱因起病方式症状体征肺功能缓解规律中老年长期吸烟、反复咳嗽、咳痰，冬春季加重上感缓慢以咳嗽、咳痰为主，可伴有活动后气短散在湿罗音和干罗音支气管舒张试验（－）；糖皮质激素可逆性试验（－）缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状多起病于婴幼儿哮喘反复发作、过敏性疾病病史、家族史接触过敏原、上感、激烈运动多突然发作以喘息、呼吸困难、胸闷为主双肺弥漫性哮鸣音支气管舒张试验（＋）；糖皮质激素可逆试验（＋）经治疗或自行缓解，缓解期可以与正常人一样COPD严重程度分级级别特点I级(轻度)FEV1/FVC70%;FEV1=80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级(中度)FEV1/FVC70%;50%=FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级(重度)FEV1/FVC70%;30%=FEV150%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状IV级(极重度)FEV1/FVC70%;FEV130%预计值或FEV150%预计值伴呼吸衰竭/心力衰竭临床征象COPD病程分期一、稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。二、急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。COPD合并症1、呼吸衰竭：具有缺氧和二氧化碳潴留表现，呼吸困难、发绀、头痛和不同程度的意识障碍。2、自发性气胸3、慢性肺原性心脏病：解剖因素：肺气肿引起的肺血管床破坏功能因素：缺氧、酸中毒、炎症因子、旁/自分泌因子等收缩肺小动脉血液黏稠度增加:血容量增加和红细胞增加肺动脉高压右心室肥大和扩大慢性肺源性心脏病COPD治疗对策早期发现---肺功能检查早期预防---戒烟阻断炎症和组织重构过程扩张支气管氧疗康复锻炼致病因素气道炎症气道高反应性高分泌气道组织重构肺组织破坏气流阻塞咳嗽呼吸困难喘息系统损害治疗稳定期戒烟、脱离污染环境支气管舒张药物祛痰药糖皮质激素长期家庭氧疗（LTOT）治疗急性加重期1.加强氧疗：控制性吸氧—持续低流量吸氧，吸入氧浓度为20％～30％。2.加强抗感染：（重要地位）3.支气管扩张剂：4.糖皮质激素：口服、静脉或吸入5.抗凝药物：（卧床、RBC增多）6.呼吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）7.祛痰药8.机械通气病案分析患者张×，男，62岁。主因慢性咳嗽、咳痰15年，活动后气短2年，加重5天入院。患者近15年来每于冬季或受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不伴发热，以“慢性支气管炎”给予抗感染、止咳、化痰等药物治疗后可缓解。近2年来自觉较前呼吸费力，平地缓慢步行100米或登楼1层即感气促，必须停下休息。5天前受凉后出现咳嗽加重，咳痰，为黄色粘痰，喘息，当地诊所治疗效果不佳（药名药量不详），呼吸困难逐渐加重，故来院就诊。发病以来纳差，睡眠欠佳。既往吸烟30余年。病案分析查体：T37.9℃，P96/min，R30/min，BP120/80mmHg。神清，口唇紫绀，表情焦虑，体型消瘦。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。余（–）。辅助检查：血常规：WBC13.2×109/L，中性0.83。血气分析：PaO246mmHg，PaCO270mmHg。肺功能检查：FEV1/FVC＜70%，FEV145%。胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱。气体交换受损清理呼吸道无效焦虑活动无耐力营养失调睡眠形态紊乱评估诊断目标措施评价COPD主要护理诊断护理诊断/问题1.气体交换受损与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2．清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关。3．活动无耐力与心肺功能减退有关。4．营养失调：低于机体需要量与咳嗽、呼吸困难、疲乏等引起食欲减退、消化功能下降有关。5．焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。6．睡眠形态紊乱：与咳嗽，呼吸困难有关7.潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱。护理目标病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；睡眠及营养状况改善；情绪稳定。护理措施（一）一般护理1．休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时腹内脏器对心肺的压力减轻，肺活量增加，有利呼吸，使呼吸困难得到改善。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2．饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。护理措施（二）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、深度、节律变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现护理措施（三）对症护理1.保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（湿、翻、拍、咳）、体位引流、吸痰、胸部叩击、建立人工气道2.遵医嘱给予氧疗对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。若慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体的化学感受器。引神经上传至呼吸中枢，反射性的引起呼吸。若高流量给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳储留更严重，可发生二氧化碳麻醉甚至呼吸停止。3.呼吸功能锻炼缩唇腹式呼吸患者取舒适体位(坐或卧位)，一只手放于胸骨底部感觉横膈活动，另一只手放于上胸部感觉胸部和呼吸肌的活动，先呼后吸。经鼻深吸气，上腹部逐渐向外扩张；经口慢慢呼出，上腹部向内回缩；放松，重复练习。膈式或腹式呼吸用鼻深吸气，同时关闭嘴；然后缩唇为吹口哨状缓慢呼气；吸呼比率1：2或1：3；在呼气过程中通过缩唇，限制呼气气流，防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残留气体排出，改善通气量。缩唇呼吸缩唇呼吸每日2次，每次10~15分钟，熟练后增加次数，可采用各种体位随时练习。注意呼气时将嘴唇缩成吹笛状，以距离患者口唇10~15cm处与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。护理措施（四）用药护理①镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。③抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。④洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。⑤血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。⑥使用排钾利尿剂：监测电解质变化。护理措施（五）心理护理护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。护理措施（六）健康指导1.疾病知识指导：向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。2.祛除病因和诱因：告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。3.避免或减少急性发作，预防感冒，进行疫苗注射。保持呼吸道通畅、坚持家庭氧疗、合理用药。护理措施（六）健康指导4.康复锻炼指导：根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。5.注意休息，营养支持。总结Copd本质是慢性炎症吸烟是COPD最重要的启动因素，COPD特征是气流受限（不完全可逆）COPD标志性症状是气短COPD诊断金标准靠肺功能COPD的治疗规范且不断进展戒烟是唯一有效延缓肺功能下降的措施