地方病

第八章地方病防治氟斑牙（缺损型）Dentalfluorosis（Fragmentarytype）一、概述（一）概念地方病是指具有严格地方性区域特征的一类疾病。病区环境中所存在的一些独特的致病因素是地方病发生的主要病因。其分布广、病种多、危害程度大。地方性即地域的特异性。由于不同地区不同的致病因素决定了地方病的种类。病区才有发病，非病区不发病1当地居住的人均可患病，且患病率及严重程度一般随年龄增大而递增。因为年龄越大，在病区接触的时间越长，接触致病因子越多2特点非病区迁入的健康人与病区居民同样生活一段时间后也会发病，而且发病率往往比当地居民更高。因为他们对当地地质环境的致病因子适应性较差3迁出病区的居民，病情可逐渐减轻而自愈4病区易感动物也可发生与人类相似的地方病5病区根除致病因子后可转变为非病区6二、地方病的分类按病因可分为以下三类：1.地球化学性地方病在地球漫长的演变过程中，逐渐形成了地壳表面化学元素的分布不均匀。如果环境中某些化学元素的过多、过少或比例失调，影响到人体的总摄入量，致使当地人群中出现的特异性疾病，称为地球化学性地方病。2.自然疫源性地方病也称生物源性地方病。病原体是微生物和寄生虫，具有一定的传染性。3.病因未明的地方病如大骨节病、克山病的致病因素至今尚未有确切的定论。生物源性地方病：是由生物媒介传播的传染性或寄生虫性疾病。鼠疫、布鲁氏菌病、乙型脑炎、森林脑炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、黑热病、肺吸虫病、包虫病等。化学元素性地方病是因自然环境中化学元素过量、缺少或比例失调引起的疾病，也称为地球化学性疾病。如地方性氟中毒、地方性碘缺乏病等。（三）我国地方病的流行状况及防治策略1、我国地方病的流行状况全国31个省、自治区、直辖市都不同程度的存在地方病的流行，主要有碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒、大骨节病及克山病等，重病区主要集中在西部偏远、贫困地区。2、地方病的防治策略⑴改革地方病管理体制，健全专业队伍⑵建立地方病监测系统⑶加强第一级预防⑷加强健康教育，提高群众自我保健意识⑸建立健全地方病防制法制体系第一节碘缺乏病一、碘（iodine）的生态学1813年法国Courtois首次从海藻灰中提炼出来；Glussac命名为碘（iodine）；1820年Coindet建议用碘制剂防治甲状腺肿；1896年Baumann首次证实甲状腺具有聚碘功能，并从甲状腺分离出碘。一、碘（iodine）的生态学1.碘在自然界的分布碘广泛分布于自然界中，岩石、土壤、空气、水和动植物体内都含有碘，以碘化物存在。水碘可反映环境碘含量，水碘含量与IDD的流行有密切关系，5μg/L以下预示IDD的流行。食物碘含量（μg/kg湿重）海带2000海鱼832（163-3180）贝类798（308-1300）鸡蛋93肉类50（29-79）牛奶47（35-56）谷类47（22-72）淡水鱼30（17-40）豆类30（23-36）蔬菜29水果18（10-29）表1常见食物碘含量（平均）摘自顾景范主编现代临床营养学科学技术出版社p242土壤碘一、碘（iodine）的生态学2.碘在自然界的循环雨水碘海水碘空气碘河水碘山区半山区平原上游下游图1碘在自然界的循环甲状腺乳腺唾液腺生殖腺胃粘膜松果体二、碘的生理学1.碘在人体内的分布8～15mgTotal20～50mg甲状腺储存的碘在停止碘供应后，只够维持2～3月人体碘---食物、水和空气；食物进入肠道1～3h完成碘的吸收；碘的排泄：80％～85%以上由尿排出，10％由粪便，5%经汗液、呼吸、毛发脱落、乳汁等排出。二、碘的生理学2.碘的代谢80%-90%10%-20%5%二、碘的生理学4.碘的需要量表2碘的推荐摄入量（RNI）中国营养学会年龄推荐碘摄入量（μg/d）可耐受最高摄入量（μg/d）0月～50-4岁～90-7岁～9080011岁～12080014岁～120800成人1501000孕妇哺乳妇女20010002007年开展的“西部碘缺乏病高危地区调查”结果显示，新疆、宁夏、云南、甘肃等省（区）有地克病新发。碘缺乏病•迪力木拉提萨吾提，男，•新疆拜城县米吉克乡11村4组，•1997年4月生，重度神经型克汀病。2009年，全国有342个县未消除碘缺乏病、348个县基本消除碘缺乏病、地甲肿552.53万人，地克病现患11.84万人。消除IDD任重道远碘缺乏疾病一、概念碘缺乏病是由于外环境缺碘，人体摄取的碘量不足而引起的一种地方病。地方性甲状腺肿、地方性克汀病是碘缺乏最明显的表现形式。碘缺乏病是世界上分布最广泛、侵犯人群最多的一种地方病。二、病因、发病机制地质因素水质因素膳食因素致甲肿物质1、碘摄入量减少2、抑制甲状腺对碘的摄取能力甲状腺素激素合成减少甲状腺肿大克汀病高碘19:46发病原因环境缺碘导致碘的摄入不足，是IDD发生的最主要的原因。1.膳食因素机体中的碘主要从食物中获得。自然环境中的土壤缺碘会影响植物类食物的含碘量，长期吃低碘食物就会导致IDD的发生。WHO推荐的碘的摄入量为140μg/日。另外，长期低蛋白、低热能、低维生素的饮食可影响碘的吸收，还有一些含有硫氰酸盐的植物类食物也会影响机体对碘的利用。2.饮水因素机体中的碘有10%～20%来自于饮用水，IDD的发生与饮用水中碘的含量呈负相关。流行特征(1)地区分布地区分布规律:山区多于丘陵，丘陵多于平原，平原高于沿海。内陆高于沿海，内陆河的上游高于下游，农业地区高于牧区。主要分布在东北、华北、西北、西南、中南、华南等地的山区，共同特点是地形倾斜，雨水冲刷严重，降雨量集中、水土流失大、土壤中碘含量极少。流行特征(2)人群分布各年龄段均可患病；青少年期：女性12~18岁、男性9~15岁患病率最高;成年男性患病率下降，女性仍保持较高水平。病区7~14岁儿童甲状腺肿大率8~10岁儿童甲状腺肿大率尿碘含量地方性克汀病轻病区中等病区重病区10~29.95~19.950~100无30~49.920~29.925~50有或无≥50≥30≥30有碘缺乏病病区划分标准WHO标准地方性甲状腺肿一、概念：根据WS276-2007标准定义为：地方性甲状腺肿是一种生物地球化学性疾病，它是指居住在特定地理环境下的居民，长期通过饮水、食物摄入低于生理需要量或过量的碘，从而引起的以甲状腺肿大为主要临床体征的地方性疾病。二、流行特征（一）、地区分布：1、世界流行状况：地方性甲状腺肿是遍及全球的地方病，并成为严重的公共卫生问题。目前尚没有一种病能达到象碘缺乏病一样能够引起世界范围的广泛流行。全世界有130个国家存在碘缺乏问题。大约占世界人口的30%，即19.88亿人生活在较严重的缺碘地区。有地方性甲状腺肿6.55亿，占世界人口的13%。一般来说，地方性甲状腺肿表现为山区重于丘陵、丘陵重于平原；内陆重于沿海，特别是那些地形倾斜、洪水冲洗、降雨集中、有水土流失的地理地带病情较为严重。2、中国流行情况：中国是世界上碘缺乏病分布最广泛、病情较严重的国家之一。70年代大规模防治前，全国有甲状腺肿病人约3500万。经过防治后，目前仍有甲状腺肿800万。全国31个省、自治区和直辖市均有不同程度的碘缺乏，约有7.27亿人受碘缺乏威胁，占世界碘缺乏人口（15.72亿）46%。全国2833个县中就有1762个县（62%），存在碘缺乏问题。山区丘陵地区、某些冲积平原病情较重；城市人口病情较轻、农村，尤其是老少边穷地区人口病情严重。1995年全国碘缺乏病基线调查，我国8—10岁儿童甲状腺肿大率为20.43%,属于中等缺碘状况。在实施全民食盐加碘后，1997年再次调查肿大率下降到10.86%，属于轻度缺碘状态。之后，于1999年、2002年分别进行的全国统一监测，均属于轻度缺碘状态。3、陕西省是碘缺乏病严重流行区，1994年全国十大城市学龄儿童碘营养调查确定我省107个县市区均为碘缺乏区，3605万人均生活在缺碘区，受碘缺乏的威胁。1995年全国统一碘缺乏病基线调查结果显示我省人群碘营养状况处于中度缺碘水平，并被列为全国碘缺乏病最严重的十个省份之一，经过几年的艰苦努力，目前全省人群碘营养处于轻度缺碘状态、有可见性甲状腺肿病人31.67万例。三、临床表现：大多地方性甲状腺肿病人发病缓慢，除颈部逐渐变粗外，一般无明显症状，常常是在健康查体或疾病调查时才被发现。1、颈部变粗：是地方性甲状腺肿常见的初期体征，多为弥漫性。如果没有得到及时治疗，则可逐渐发展到较大甲状腺肿或大小不等的结节，触之一般质地较软。当发展到巨大甲状腺肿时，可垂到颈下。甚至胸前，表面皮肤常隐约看见静脉曲张。2、呼吸困难：也是甲状腺肿常见的症状。当甲状腺肿大到一定程度时，首先挤压气管，阻塞气流，病人有明显的行动性气粗症状，严重时可使病人丧失劳动能力。3、吞咽困难：一般少见。可见于巨大甲状腺肿或结节把气管推到相反一侧压迫食道，引起持续性吞咽困难。4、其它症状：由于肿大的甲状腺压迫喉返神经，可出现声音嘶哑，痉挛性咳嗽等刺激症状。结节性甲状腺肿病人，由于结节囊性变形成囊肿，当囊内出血时可发生突然性疼痛和腺体急剧增大。地方性甲状腺肿大甲状腺功能亢进19:46表15-1地方性甲状腺肿分型分型主要临床特征弥漫型甲状腺均匀增大无结节结节型甲状腺处可摸到结节混合型甲状腺均匀增大并可摸到结节表15-2地方性甲状腺肿国际统一分度分度主要临床特征0度甲状腺摸不着，看不见Ⅰ度颈部端正时，甲状腺摸得着看不见；甲状腺虽不大但能摸到结节Ⅱ度颈部端正时，甲状腺摸得着看得见弥漫型甲状腺肿地方性甲状腺肿患者·弥漫型Ⅰ度地方性甲状腺肿患者·弥漫型Ⅱ度DegreeⅡdiffusetypeofendemic地方性甲状腺肿患者·弥漫型Ⅲ度地方性甲状腺肿患者·弥漫型Ⅳ度结节型甲状腺肿地方性甲状腺肿患者·结节型Ⅱ度地方性甲状腺肿患者·结节型Ⅳ度地方性甲状腺肿患者·混合型Ⅳ度地方性克汀病案例：患儿王武，男，1岁。主诉：怀疑发育落后2月。患儿生长于石人山山区；母乳喂养，7个月大时添加辅食。体检：患儿能扶站，不会走；不会叫爸爸、妈妈；反应较为迟钝；头大，颈短，毛发稀疏干枯，皮肤粗糙，面色苍黄，眼睑轻度水肿，眼距宽，鼻梁低平，舌略伸出口外心肺无特殊；腹部膨隆，可见3.5×3.5cm脐疝。临床问题：1.初步诊断？2.必要辅助检查？3.治疗原则？地方性克汀病地方性克汀病是由于胚胎发育期及出生后早期严重缺碘所致，主要表现为：不同程度的智力低下，体格矮小、听力障碍，神经运动障碍和甲状腺功能低下，多伴有甲状腺肿。概括为呆、小、聋、哑、瘫。“一代粗、二代傻、三代断根芽”这位仁兄母亲患甲状腺肿，他与姐姐都患克汀病，由于聋哑呆傻根本成不了家。同龄妇女相差天壤之别克汀病患者19:46本病分为散发性和地方性两类，前者是由于甲状腺先天缺陷引起；后者是由于母孕期饮食中缺碘所引起。面容有什么不正常？(1)典型面容：头大，颈短，毛发稀疏干枯，皮肤粗糙，面色苍黄，面部黏液水肿，眼睑水肿，眼距宽，鼻梁低平，舌大宽厚常伸出口外。身材矮小舌大、表情淡漠典型症状之一：侏儒身材矮小2.地方性克汀病的临床表现1.智力低下2.聋哑3.生长发育落后4.神经系统症状5.甲状腺功能低下症状--粘液水肿6.甲状腺肿身材矮小婴幼儿发育落后克汀病面容性发育落后克汀病面容头短小而前额突出，鼻扁而阔，鼻根塌陷，下颌向前，嘴唇和舌头粗厚，躯体和四肢均短小神经型粘液水肿型混合型临床分型严重智力落后、聋哑、运动神经障碍，可伴甲肿、甲低不明显甲状腺功能低下、粘液水肿、侏儒、性发育落后、智力落后混合型克汀病病人粘液水肿型克汀病病人神经型克汀病亚临床克汀病发育迟滞，人数远多于克汀病患者智力轻度落后神经系统轻微受损：轻度听力障碍、精神运动功能障碍甲状腺功能减退地方性克汀病儿正常儿童亚临床克汀病儿智力低下地方性克汀病的诊断1.出生、居住碘缺乏地区；2.精神发育不全，表现为不同程度的智力障碍。1.神经系统症状2.甲状腺功能低下症状必备条件辅助条件补碘：碘盐：20～