骨-性-关-节-炎

骨性关节炎章建华浙江省中医院浙江省中医骨伤研究所概述骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以滑膜关节以伴有关节周围骨质增生为特点的软骨丧失所致疾病。骨性关节炎的术语是在1890年由Garrod首先提出。1909年Nichols和Richardson提出了退行性关节病(Degenerativejointdisease)的概念。正常骨关节骨关节炎磨损的关节软骨骨与骨直接摩擦，形成疼痛与炎症流行病学调查初步调查显示，骨性关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有骨性关节炎。病因骨内高压的影响自由基的影响：包括不成对电子的分子、原子、原子团和离子微量元素不足：Zn、Fe、Mn细胞因子的影响：IL、TNF免疫学异常：II型胶原酶、金属蛋白酶蛋白酶的影响负荷传导紊乱的影响激素的影响：现睾丸酮病理特征各种致病因素关节软骨变性、软化软骨下骨质改变,骨板层骨质硬化骨赘形成、关节滑膜炎、关节囊挛缩、关节间隙狭窄、关节功能障碍病理生理学组织蛋白酶激活IL-1释放炎症症状前列腺素合成增加骨关节炎恶化软骨细胞坏死脱落蛋白聚糖分解增多、胶原破坏关节软骨破坏蛋白聚糖不足正常关节及关节软骨软骨下骨关节软骨滑膜关节囊关节软骨的组成OA关节改变（早期退行性变）关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少）浅表撕裂关节面粗糙，间隙变窄OA关节改变（进展期退行性变）关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少）浅表撕裂关节面粗糙，间隙变窄软骨下骨硬化明显纤毛变的软骨脱落撕裂到软骨下骨酶降解，关节软骨变薄反应性滑膜炎骨赘软骨缺失，关节间隙变窄OA关节改变（终末期退行性变）软骨下骨暴露软骨下软骨软骨下囊性变软骨下硬化关节囊纤维化关节软骨缺失（骨面暴露）临床表现症状和体征关节疼痛及压痛关节肿胀晨僵关节摩擦音手骨性关节炎表现:远端指间关节受累最为常见赫伯登（Heberden）结节布夏尔（Bouchard）结节伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。双手远侧指间关节狭窄、硬化及增生，骨增生以背内侧为著，形成Heberden's结节（箭头）膝骨性关节炎危险因素：肥胖、膝外伤和半月板切除主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。左膝关节侧位示髌股关节间隙狭窄，软骨下硬化，髌骨后上下缘骨增生，髌上囊棉团状钙状髋骨性关节炎表现:局部间断性钝痛随病情发展可成持续性疼痛部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。右髋关节狭窄、软骨下硬化及边缘骨增生，以关节上间隙为著，股骨颈骨皮质增厚，形成支撑骨质增生（箭头）脊柱骨性关节炎表现:颈椎受累比较常见局部的疼痛和僵硬感局部血管和神经受压出现相应的放射痛和神经症状椎-基底动脉受压引起脑供血不足的症状椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。腰椎间隙狭窄，内有线状透亮影，终板硬化，边缘骨增生。腰3前上缘出现牵引骨刺（黑箭头），腰2-3椎体后缘可见台阶征象（白箭头），提示有节段性不稳02.1.1足骨性关节炎表现:跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形。特殊类型的骨性关节炎原发性全身性骨关节炎侵蚀性炎症性骨关节炎弥漫性特发性骨质增生症原发性全身性骨关节炎以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累症状呈发作性，可有受累关节积液、发热等表现可根据临床和流行病学将其分为两类：结节型和非结节型侵蚀性炎症性骨关节炎常见于绝经后的女性主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节有家族倾向性及反复急性发作的特点X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。侵蚀性骨性关节炎，第3、5远侧指间关节呈典型的软骨下侵蚀，引起远指骨“鸥翅”样外形，这些关节的近侧关节面为中央性侵蚀弥漫性特发性骨质增生症（DISH）好发于中老年男性病变累及整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化及其邻近的骨皮质增生X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生颈2-5椎体前缘骨肥厚增生硬化（大箭头），颈2-4椎体后缘旁出现条状后纵韧带骨化影（小箭头）4、实验室检查血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体C-反应蛋白血沉类风湿因子抗核抗体X线检查X线特点非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和囊性变关节边缘的骨质增生和骨赘形成关节内游离体关节变形及半脱位Kellgren-Lawrence放射学诊断标准，分为五级：0级：正常Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。其它检查CT检查：对椎间盘突出，后纵韧带增厚钙化等有诊断意义。MRI检查：能清晰显示早期软骨、半月板等关节结构的病变，有利于早期诊断。关节镜检查：更加直观，并可取活组织检查和同时施以治疗。诊断标准根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨性关节炎的诊断并不困难。目前，国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准。手骨性关节炎的分类标准（临床标准）1．近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵2．10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个3．掌指关节肿胀≤2个4．远端指间关节骨性膨大2个5．10个指间关节中，畸形关节≥1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨性关节炎注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节膝骨性关节炎分类标准（临床标准）1．近1个月大多数时间有膝痛2．有骨摩擦音3．晨僵≤30min4．年龄≥38岁5．有骨性膨大满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨性关节炎膝骨性关节炎分类标准（临床+放射学标准）1．近1个月大多数时间有膝痛2．X线片示骨赘形成3．关节液检查符合骨性关节炎4．年龄≥40岁5．晨僵≤30min6．有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎髋骨性关节炎分类标准（临床标准）1个月里大多数日子髋关节痛髋关节内旋≤15°髋关节内旋15°ＥＳＲ≤45ｍｍ/ｈＥＳＲ未查，髋屈曲≤115°晨僵≤60分钟年龄≥50岁存在1+2+4，或1+2+5，或1+3+6+7，即可诊断髋骨性关节炎髋骨性关节炎分类标准（临床+放射学标准）1．近1个月大多数时间髋痛2．血沉≤20mm/h3．X线片有骨赘形成4．X线片髋关节间隙狭窄满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨性关节炎鉴别诊断类风湿性关节炎强直性脊柱炎银屑病关节炎假性痛风髋关节结核股骨头无菌性坏死治疗治疗目的:减轻疼痛和炎性症状改善关节功能促进关节修复提高生活质量治疗方法:一般治疗药物治疗外科治疗组织工程1、一般治疗患者的教育健康饮食控制体重,减轻关节负荷，保护关节功能适当锻炼保暖2、药物治疗（1）控制症状的药物非甾体抗炎药（NSAIDs）:布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、罗非昔布其它止痛剂如曲马多局部治疗：包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗（2）改善病情药物及软骨保护剂此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。美国风湿病学会（AmericanCollegeofRheumatologyACR）ACR骨关节炎治疗指南：COX-2特异性抑制剂是治疗OA、RA中、重度疼痛的首选药物ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.43,No.9,September2000,pp1905–1915©2000,AmericanCollegeofRheumatology1.口服药物对乙酰氨基酚特异性COX－2抑制剂传统NSAIDs＋米索前列醇或质子泵抑制剂非乙酰水杨酸药物其他单纯镇痛剂曲马多吗啡类药物2.关节腔内给药•皮质激素•透明质酸3.外用药•辣椒素•甲基水杨酸盐APS美国疼痛协会关节炎疼痛治疗指南手术关节炎病情恶化(在出现严重关节炎变形和进展性肌萎缩前)首选COX-2特异性抑制剂罗非昔布、塞来昔布次选非选择性消炎镇痛药+胃粘膜保护剂阿片类镇痛药扑热息痛轻度关节炎疼痛OA/RA引起的中、重度疼痛疼痛缓解不理想对扑热息痛和COX-2特异性抑制剂无效且排除非选择性消炎镇痛药物相关胃肠道危险因素的情况，考虑试用强效镇痛，较轻的胃肠道副作用2002.3.15APSAnnualMeeting无需处方，较少的副作用和低廉的价格3、外科治疗关节镜手术骨赘切除术关节清理术截骨术关节融合术关节成型术人工关节置换术软骨、软骨膜或骨膜移植关节镜手术优点:其创伤小可重复不影响日后关节置换关节镜手术方式灌洗术清理术钻孔术关节镜下关节炎分级：I级：软骨软化水肿或出现表面泡状结构II级：软骨变薄出现轻、中度纤维化III级：软骨重度纤维化，呈现蟹肉样改变IV级：软骨全层缺损、软骨下骨质裸露II级软骨损伤关节镜所见：软骨纤维化II级软骨损伤关节镜所见：软骨纤维化III级骨关节炎软骨损伤关节镜所见：软骨重度纤维化、呈蟹肉样改变IV级骨关节炎软骨损伤关节镜所见:髌骨软骨下骨质裸露髋骨性关节炎的手术治疗全髋关节置换术手术方法:髋臼骨赘切除术髋臼囊性变的治疗股骨近端截骨术AO加压钢板截骨术髋关节松解术髋关节截骨融合术人工股骨头置换术人工全髋关节置换术股骨头表面置换术股骨近端截骨术手术适应证：股骨头没有塌陷，股骨头上保留有一定的软骨，髋关节保留有900的屈曲活动范围。股骨近端内翻旋转截骨术人工全髋关节置换术全髋关节置换术手术适应证：1994年美国国立健康研究所（NIH）在针对全髋关节置换的共识声明中指出：“全髋关节置换术（TRH）适用于几乎所有患髋关节疾病而引起慢性不适和显著功能障碍的病人。”骨性关节炎是其最常见适应证全髋关节置换术的禁忌证（1）绝对禁忌证：包括髋关节或其他任何部位的活动性感染以及任何显著增加后遗症发生危险或死亡率的不稳定性疾病。（2）相对禁忌证：包括快速破坏骨质的任何病变、神经营养性关节炎、外展肌力阙如或相对功能不足以及快速进行性神经性疾病。全髋关节置换术术前、术后人工股骨头表面置换1927年英国医生ErnestHey-Groves发明了象牙髋（theivoryhip），获得成功。1960年MauriceMuller和他的同事研制生物型钴铬合金表面置换假体，使表面置换得到了发展。1991年受到聚乙烯人工全髋关节的启发，确立现代表面置换假体。20世纪60年代的表面置换假体现代的表面置换假体人工股骨头表面置换的优点具有技术操作简单、股骨头骨质切除少、不需要截骨、软组织损伤小、术后可早期活动等优点，即使手术效果欠佳亦不影响日后行人工关节置换术.膝骨性关节炎的手术方法关节清理术截骨术膝关节融合术人工膝关节置换术人工单髁膝关节置换术胫骨高位截骨术一般适应症:•膝关节骨性关节炎、激素引起的膝关节骨关节病、膝关节骨坏死、类风湿性关节炎•膝关节疼痛•持续步行距在500m以内•除以上三条件，外翻截骨（内侧型）及内翻性截骨时，尚有如下适应证胫骨高位截骨术外翻截骨（内侧型）时适应症:•步行时膝关节向外摆动•负重正位X线片显示内侧胫股关节间隙变窄（3mm以下）•股骨胫骨角（FTA）大于180°胫骨高位截骨术内翻截骨（外侧型）时适应症:•步行时膝关节向内侧摆动•负重正位X线片显示关节外侧间隙变窄（3mm以下）•FTA小于165°膝关节负重正片示意图:显示内侧间隙狭窄，胫骨骨刺形成，胫骨骨髁，骨硬化，红色所示，蓝色点示为骨密度减低区。人工全膝