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胎心监护前言胎心监护已经普遍应用，经过20年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题。支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率。产程中连续胎儿监护可以降低短期内新生儿抽搐的发生率。反对者：认为它可明显增加剖宫产率。一、胎心监护的重要意义1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。国内外公认，胎心率（fetalheartrate,FHR）监护是目前判断胎儿状况的最佳手段，是确定是否行施剖宫产手术的重要依据。2.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。二、认识胎心监护的基本图形为了能正确分析异常图形，首先了解正常图形的特点是非常重要的，一幅记录完好的胎心率图，主要保持着一定振幅波动的基线组成，其间可由胎动影响而出现心率加速，或在出现宫缩时发生各种类型的减速。在判断一张监护结果时，首先应大体观察具有一定波动的胎心率基线是否正常，亦即是否波动在120bpm～160bpm之间。其次观察有无伴随胎动出现的心率加速，以及受宫缩影响的心率减速。进而再分析各种减速，及胎心率基线细变异的类型，最后结合临床得出结论。（1）定义：胎心监护是胎心胎动宫缩图的简称，指无胎动无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。妊娠早期交感占优势，15周之前可高达180bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期120-160bpm。通过监护仪描记的胎心率图，是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。1.胎心率基线（BaselineFHR）（2）如何确定FHR基线：一般而论，基线位于：①无胎动时。②无分娩活动时。③宫缩间歇。④胎儿不受刺激时。⑤加速或减速之间。胎心率曲线很易受体位、胎动及情绪等影响而变化，在确定基础胎心率值时，必须在心率平稳后至少10min大体不变时才能判断。（3）胎心率基线分类：正常FHR：120～160bpm心动过速轻度过速:FHR161～180bpm重度过速:FHR180bpm心动过缓轻度过缓:FHR100～119bpm重度过缓:FHR99bpm（4）胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为10-25bpm。胎心率的摆动频率：是指1分钟内胎心波动的次数，正常为≥6次。2、胎心率的一过性变化指受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为胎心率的一过性变化。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。胎心率的一过性变化早期减速变异减速晚期减速加速（1）非周期加速周期加速（2）胎心一过性变化（减速）的几种情况：a.早期减速（ED）：特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR最低点与宫缩曲线高峰相一致。即波谷对波峰，开始早（宫缩一开始胎心就开始下降），持续时间短，下降幅度小（＜50bpm），恢复快。多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压兴奋迷走神经引起，不受孕妇体位和吸氧而改变，可受阿托品改变。EDb.变异减速（VD）:特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。日本将变化减速分为轻型、重型两种。轻型变化减速为FHR下降持续时间少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型为FHR减速持续时间大于60秒，振幅下降60bpm以下（图3-7）。轻VD是继续观察的对象；重VD如经母体翻身不能解除，又不能在短时内分娩，应考虑剖宫产。VDc.晚期减速（LD）：特点是FHR减速多于波峰,时间差多在30-60秒,在宫缩高峰后开始出现,即波谷落后下降幅度＜50bpm,恢复时间长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预。示如下图LD三种典型图形比较①波形特点：早发减速及迟发减速都是升降缓慢的标准图形，变化减速则形状各异、升降迅速。②与宫缩的关系：早发减速和迟发减速与宫缩的时间关系一致，但早发减速的开始与宫缩曲线的上升同步，其波谷与宫缩波峰基本互相对应。而迟发减速的开始及其波谷分别落后于宫缩曲线的上升及其波峰。③FHR基线及其下降幅度：早发减速时，FHR曲线的变化范围一般不大，即基线大多正常，下降振幅一般在20bpm～30bpm，大多小于50bpm（图中涂黑的区域表示FHR变化范围）。迟发减速往往由较高的FHR基线开始，其变化范围可大可小，在严重缺氧时，FHR下降至60bpm者也不少见。----------见图示三、预测胎儿宫内储备能力1.无应激试验（NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。最早可于28W以上进行，孕妇半仰卧位或半侧卧位，确保将超声探头放在胎儿背侧胎心音最响处，20min为一次。①胎心率基线120～160bpm；②20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动;③胎动时胎心率加速幅度≥15bpm，持续时间≥15秒④胎心率基线长期变异振幅6-25bpm，周期3-6bpm。⑤除遇见伴有胎动的“V”型减速外，通常的自发宫缩不出现减速现象。⑥出现胎儿醒睡周期（20-40分钟），如监护时间内无胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型①胎心率基线120～160bpm；②监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，经刺激后胎心率仍无明显加速；③伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于5bpm，周期小于3bpm；④胎儿醒睡周期不明显；⑤须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。NST无反应型符合下列任何一条应列为NST可疑型：①在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎动；②胎心加速幅度＜15bpm，持续＜15秒；③基线变异减弱；④胎心率基线水平异常(＞160bpm或＜120bpm)⑤存在自发性变异减速。临床意义及处理（1）反应型提示胎儿中枢神经系统发育良好，99％以上的胎儿在一周内是较安全的；但高危妊娠也存在假反应型。建议：①重复NST次数，每天1-2次。②联合BPS、B超及脐动脉血流检测。③必要时CST检测胎儿宫内储备功能。（2）无反应型提示胎儿有窒息。无反应型NST约有20％的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。建议：①重复NST次数或延长监护时间至120分钟。②应用各种方法刺激胎儿。③如2次NST无反应可行OCT或CST检测。④联合BPS、B超及脐动脉血流检测。2.缩宫素激惹试验（OCT）或宫缩应激试验(CST):是诱发宫缩后用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。诱发方式：静滴缩宫素，乳头刺激法。OCT实施方法①先行NST20min～40min，无明显胎儿窘迫及启动宫缩的禁忌症者方可行OCT。②催产素2.5单位加入5%葡萄糖液500毫升中静脉点滴。③起初滴速为5滴/min，至每10min有3次宫缩（持续40s～60s）为止，滴数不再增加。④正常宫缩建立后，若无严重减速，监护记录至少持续40min以上。⑤试验结速后，停止滴入催产素，监护直至宫缩消失为止宫缩应激试验的诊断标准:1.阴性--无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，一周内无胎儿死亡危险；2.阳性--LD或重VD连续出现为阳性，是胎儿缺氧的表现。如LD连续发生在3次宫缩以上，或多发LD持续15min，或重VD经翻身无效，又都是在产程较早期，即不能很快经阴道分娩者，是剖宫产术的指征。。3.可疑阳性—有间隙的晚期减速或有明显的变异减速；4.可疑的过度刺激—宫缩频率＞1次／2分钟，或每次宫缩持续时间＞90秒，且每次宫缩胎心均减速。Fischer评分；指标0分1分2分评分胎心率基线(bpm)＜100或＞180100-119，161-180120-160变异幅度(bpm)＜55-9或＞3010-30变异频率（次／分）＜22-6＞6加速（次／30分）无加速1-4＞4减速（次／30分）晚减或重度变异减速轻度变异减速无减速胎监图形与剖宫产1.剖宫产参考图型（1）胎心率过速（2）轻度变化减速（3）早发减速（4）胎心率轻度过缓2.剖宫产术图型（1）迟发减速（2）重度心动过缓（3）重度变化减速（4）胎心率基线变异消失四.特殊FHR图形（一）复合减速图形产科条件是多种多样的，且产程中的变化迅速而复杂。故往往并非单一因素致某单一图形，而有可能是两种以上的因素同时起作用。可想而知，这就有若干图形重合为一的减速，即谓复合减速，也有称重合减速者（图3-12）。复合减速图形•（二）延长减速图形•凡减速的时间超过90秒以上，10min之内减速均可称延长减速(PD)。也可称延期减速、迁延减速等，如发生在孕期，还可称自发减速。1.孕期延长减速图形---其特点是正常范围内的FHR基线突然下降30bpm～40bpm～60bpm，持续时间一般为1.5min～2min～3min或更长。往往在医生为之着急时，曲线迅速回升，并维持在原正常基线水平。2.伴随宫缩的延长减速图形:（1）尾部延长的减速（2）融合减速：未能在下一次宫缩前，完全回升到原基线，而与下一次减速相连接的图形。此图形多见于胎儿娩出期，说明脐带受压及胎儿缺氧，应急促娩出胎儿。（3）终末减速或终末心动过缓：是指胎儿娩出前，正常FHR急速下降，并持续在低水平，而且波动较小的图形。如在数分钟内（不超过10min）分娩结束，便称终末减速，这种情况，对胎儿得分影响不大。如减速时间超过10min，则为终末心动过缓，是胎儿危机的表现。究其原因，大多是脐带受压。终末减速或终末心动过缓（三）混合减速图形两个以上的减速图形反复出现，便称混合减速(mixeddeceleration)。它不同于复合（或重合）减速，混合减速每个图形独立存在，并不互相重合，例如并存LD和ED或/和VD等。TheEnd