胎盘早剥--张慕玲2012

胎盘早剥（placentalabrution）---妊娠晚期出血张慕玲40目的与重点要求：1了解本病病因、发病机理2掌握临床表现、诊断要点及处理原则3熟悉本病对母儿的危害及早期处理的重要性定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placentalabrution）。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。definition发生率:国外是1-2%，国内为0.46~2.1%发生率随孕妇年龄和产次增加.5病因Etiology可能与以下因素有关：1.血管病变重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。2.机械性因素外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带＜30cm或脐带绕颈，分娩过程中儿下降牵拉；羊膜穿刺时刺破前壁胎盘附着处，血管破裂出血均可引起胎盘早剥。3.子宫体积骤然降低双胎，羊水过多破膜时羊水流出过快，子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。4.子宫静脉压突然升高晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征，而发生胎盘剥离。类型及病理变化胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。5显性剥离（外出血）：若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealedabruption）或外出血。隐性剥离（内出血）：若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（conceaedabruption）或内出血。混合性剥离：由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血（mixedhemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统—DIC；早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的FDP，大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中（处理后）国外多采用Sher（1985）分类法，将胎盘早剥分为I、II、III度，而我国则以轻、重两型分类。轻型相当于sherI度，重型包括sherII、III度。临床表现Clinicalmanifestations-Symptoms71.轻型以外出血为主，胎盘剥离面积小于l／3，分娩期多见。（1）主要症状：出血为主，轻微腹痛或无腹痛（2）腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心率多正常或有改变。（3）产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。2．重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面积大于1／3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。（1）主要症状：腹痛为主，突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛。无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血不相符。（2）腹部检查：子宫比妊娠周数大，宫底增高。胎盘附着处压痛（+），后壁胎盘宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活（3）重型患者子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松，胎位触不清的胎心多已消失。无凝血功能障碍为Ⅲa期，有凝血功能障碍Ⅲb期辅助检查1．B超检查：（1）胎盘后方出现液性低回声区；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。2．化验检查主要了解贫血程度与凝血功能。肝、肾功能；BPC、FG、3p等1.血红蛋白和血球压积2.对Ⅱ及Ⅲ度患者应1）检测肾功能及CO2-CP2）凝血试验（DIC筛选试验）:纤维蛋白原，血小板计数纤维蛋白降解产物，PT，PTT3）血块试验（Clottest）:a“poorman’s”fibrinogenassay,试管内血液7分钟内未凝，或凝血后30分钟内再溶解，提示存在凝血障碍，纤维蛋白原150mg/dl5诊断与鉴别诊断依据病史、症状、体征与B超检查不难确诊。轻型胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。借助B超确定诊断。重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭。鉴别诊断：Ⅰ度临床表现不典型与前置胎盘鉴别、Ⅱ度及Ⅲ度与先兆子宫破裂uterinerupture、其它须与宫颈疾病、血管前置等鉴别5重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别重型胎盘早剥先兆子宫破裂诱因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛发病急，剧烈强烈宫缩，阵发性腹痛出血隐性出血或阵发性出血，少量明道出血，出现血贫血程度与外出血量尿不成正比子宫硬如板状，有压痛，较孕子宫下段有压痛，出周大，宫底继续升高现病理缩复环胎儿出现窘迫或死亡多有窘迫胎盘胎盘母体面有凝血块及压迹无特殊变化化验血红蛋白进行性降低无特殊变化B超胎盘位置正常，有胎盘后血肿无特殊变化并发症消耗性凝血障碍（Consumptivecoagulopathy）DIC—皮肤、粘膜及注射部位出血，子宫出血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和呕血。发生DIC，病死率较高。产后出血---子宫胎盘卒中，影响子宫肌层收缩导致产后出血，经治疗后多可好转，大量出血→休克、MODS、垂体及肾上腺皮质坏死。急性肾功能衰竭—大量出血致肾脏灌注严重受损—肾缺血坏死，胎盘早剥多并发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等，肾血管痉挛也影响肾血流量。羊水栓塞—羊水有形成分经开放血窦进入母血循环-栓子-栓塞肺血管★★5母儿的影响贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率均升高。•胎盘早剥患者围生儿死亡率是11.9%，25倍于无胎盘早剥者。•新生儿即使存活，还有其他严重并发症，表现为显著神经系统发育缺陷，脑性麻痹等。5预防（1）加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。（2）妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。（3）不能强行行外倒转术。（4）分娩时避免宫内压骤减。人工破膜应在宫缩间歇期，高位穿刺缓慢放出羊水。（5）行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。处理原则1.胎盘早剥处理决定于孕周和母胎状况2.活的成熟胎儿，孕妇一般状况尚可，首选剖宫产终止妊娠3.严重出血患者，不管孕周大小，在输血和输液同时，剖宫产终止妊娠，控制出血4.如果诊断不明，胎儿存活，无胎窘征象者，严密监护，并做好备血和急诊手术准备.★★★10处理1．纠正休克对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。尿量＞30ML/H，红细胞比容＞0．302．及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿生命，时间越长，病情越重，因此一旦确诊重型胎盘早剥（Ⅱ、Ⅲ型胎盘早剥），必须及时终止妊娠。（l）阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血及产程进展情况，发现异常情况及时处理，必要时改行剖宫产。（2）剖宫产：caesareansection重型--Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型--Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型--Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。剖宫产中注意事项：A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。3．并发症处理（1）产后出血：缩宫素、麦角新减、米索前列醇等；持续按摩子宫；子宫切除；若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。（2）凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法。1）抗凝治疗：肝素2）补充凝血因子：每升冰冻血浆含纤维蛋白原3g、补充4g可使患者血浆纤维蛋白原浓度提高1g/L3）纤溶抑制剂：（3）肾功能衰竭：补充血容量、利尿、透析注意尿量少——补充血容量BUN、Cr、血K升高，CO2结合力下降——肾功能衰竭复习题1、晚期妊娠出血的鉴别诊断。2、胎盘早剥的诊断要点及处理原则。3、胎盘早剥对母儿的危害。