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病例讨论2015-05-26病史患者王某某，女，26岁主诉：孕38+6周，发现羊水量多2月。入院时间:2015.1.412时病史初产妇LMP:2014.4.5，停经月余B超检查发现早孕，孕期正规产检，停经30+4周外院B超提示羊水过多，胎儿排畸彩超未见异常，孕37周我院B超提示羊水指数32厘米，胎儿相当于34W（±），其余产检未见异常，我院门诊以“孕1产0孕38+6周待产胎膜早破？羊水过多”收入院。妊娠以来，患者精神状态可，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况可。体重随孕周增长，大小便正常。病史既往史既往史：既往体健，无高血压，糖尿病，阴道炎，甲亢，甲减病史。家族史：无特殊。查体一般情况：神清，精神可，皮肤黏膜正常，体检：血压130/85㎜Hg，脉搏88次/份，呼吸20次/分，体温36.7℃，心肺听诊无异常，腹软，隆起显著，皮肤张力大，无压痛，反跳痛，双下肢轻度水肿。查体产科情况：宫高37厘米，腹围101厘米，LOA,胎心148次/份，阴道内诊：宫颈管消退80%，宫口未开，可容一指，胎头未完全固定，“-2,”，羊膜囊可明显触及。阴道内PH试纸检查成蓝色。辅助检查2014.11.7（30+4周）在深圳市观澜人民医院胎儿彩超提示羊水过多，具体不详，2014.12.22（孕37周）我院产检胎儿彩超提示胎儿双顶径8.7厘米，股骨长6.9厘米，胎心140次/份，胎盘1-2°显示，羊水指数32厘米，估计胎儿重2251g+-337g,相当于34w3d+-1w,孕期传染病检查未见异常。初步诊断初步诊断:1.羊水过多2.胎儿生长受限？3.高位胎膜早破？4.孕1产0孕38+6周待产LOA入院治疗入院后给予：①检测胎心胎动：动态听胎心，胎心监护一日一次；②观察产兆：观察有无腹痛腹胀，检测有无宫缩，；③观察阴道流液情况：并无增多情况；④决定分娩方式：患者家属要求阴道试产。病情变化2015.1.5下午18时12分，患者在床边自发阴道大量流液，考虑胎膜早破，值班医生立即嘱患者取平卧位，臀部略上抬，床边助产士听胎心，开始时胎心139次/分，医生阴道检查宫口开大1.5厘米，先露-1，未触及明显脐带，阴道流液量仍然较大，此时胎心明显变慢，60-90次/分，并有持续下降趋势。诊断诊断:1.急性胎儿宫内窘迫：脐带脱垂？胎盘早剥？子宫破裂？2.胎儿生长受限3.羊水过多胎膜早破4.孕1产0孕38+6周待产LOA鉴别诊断1.脐带脱垂：破膜后胎心突然变慢，脐带脱垂可能性大，肛查或阴道检查扪及搏动的粗如手指的索状物即为脐带先露。脱出宫颈口外即可确诊。该患者经检查未发现显性脐带脱垂。鉴别诊断2.先兆子宫破裂：常于分娩中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。与重型胎盘早剥难区别。但多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，肉眼血尿等，该胎盘早剥患者无相应诱因，症状不典型，无阴道流血，之后检查子宫呈板样硬。鉴别诊断3.胎盘早剥：轻度临床表现不明显，重型患者表现为突发剧烈腹痛，板状腹，伴或不伴阴道流血，早剥面积大时，胎心迅速消失。鉴别诊断4.前置胎盘：主要表现为孕晚期无痛性阴道流血，当出血多时胎心可出现变化，但以阴道流血为首发症状，该患者B超未提示胎盘前置，无阴道流血，可与鉴别。前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫史腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿少量阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查于子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及B超检查胎盘下缘低于胎先露部胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿胎盘位置正常胎盘检查无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化紧急抢救值班医生将检查手留在阴道内，持续上推胎头，立即报告上级医师，通知手术室及新生儿科，告知患者家属病情，胎膜破裂后出现急性胎心异常，不排除胎盘早剥，脐带隐性脱垂，子宫破裂，情况紧急随时危及母儿生命。需急诊剖宫产，6分钟内患者进入手术室。手术经过2015.1.5晚18:41，患者进入手术室，意识尚清楚，精神较差，诉心慌，腹胀不适，面色苍白，腹肌紧张，压痛（+），再次听胎心，胎心听不清，手术经过立即以碘伏冲洗下腹部，获患者口头同意后局麻下进腹，打开腹膜见子宫颜色苍白，打开子宫下段切口后即见直径约12厘米暗红色凝血块涌出，拨开血凝块将羊膜囊稍膨出，打开羊膜，见羊水呈血性，约100毫升,18:49以LOA娩一男活婴，早产儿外观（后体重测为2.22㎏），皮肤颜色苍白，肌张力无,评分0分。手术经过新生儿转由在场新生儿科，等麻醉科医生抢救，经紧急气管插管正压给氧，胸外按压，药物治疗，阿氏评分1分钟3分，5分钟9分，10分钟9份。手术经过检查胎盘胎膜完整剥离后迅速，子宫腔内出血不多，立即缝合子宫切口，给予缩宫素10U宫底肌注，10U静滴。热盐水纱布包裹子宫按摩，子宫颜色恢复后将其放入腹腔内，子宫表面见大片红色内膜异位病灶，手术顺利，术中失血1100毫升，急查血气分析及凝血功能提示中度贫血，凝血功能正常。术后血压90/70㎜Hg,•术后检查胎盘完全早期剥离手术后持续心电监护，给予预防感染，输血纠正贫血，收缩子宫处理（缩宫素10U，im,Q8h）,术后当天血压130/80-142/92㎜Hg波动，术后第二天血压逐渐平稳，130/70㎜Hg。患者术后子宫收缩好，阴道流血少，经多次输血纠正贫血，术后10天治愈出院。新生儿在新生儿科情况良好出院。•1.羊水过多胎膜早破胎盘早剥•2.急性胎儿宫内窘迫新生儿重度窒息•3.孕1产1孕39周剖宫产LOA•4.胎儿宫内生长受限足月小样儿•5.产后出血失血性贫血术后诊断•本病例加深了我们对于羊水过多患者发生胎盘早剥风险的认识。•在临床工作中经常遇见羊水过多患者，这类患者经阴道试产存在潜在的胎盘早剥风险，对于先露未完全固定患者还存在脐带脱垂的风险，一旦发生后果严重，需严加防范。•当判断可能发生胎盘早剥时，需争分夺秒，给予积极处理，避免病情进一步恶化。•借助B超，检验等辅助科室，与新生儿科，麻醉科，输血科齐心协力，针对病情发展的各个阶段，方面，全面掌控病情。讨论小结胎盘早剥定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离。为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。国内报道其发病率为0.46％～2.1％，围生儿死亡率为200‰～350‰病因1.血管病变2.机械性因素3.子宫体积骤然缩小4.子宫静脉压突然升高底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。外伤、外倒转术、脐带过短或脐带绕颈羊水过多破膜后轻型重型多见于分娩期重度妊高症出血类型外出血内出血胎盘剥离面积1/31/3阴道出血多少或无腹痛轻重外出血量和贫血程度相符不相符子宫质地软，硬如板状，宫缩有间隙宫缩无间隙子宫压痛轻重子宫大小与孕月相符合子宫大于孕月胎位、胎心清楚不清，消失临床表现并发症1、子宫胎盘卒中2.DIC与凝血功能障碍，3、产后出血4、急性肾功能衰竭5、胎儿宫内死亡预防1、加强产前检查2、孕晚期避免长时间仰卧位，防止腹部外伤3、外倒转术纠正胎位时，手法必须轻柔。4、避免宫腔压力突然降低处理1、纠正休克补充血容量2、及时终止妊娠（1）阴道分娩指征：显性出血为主，产妇一般情况好，宫口已开大，短时间内能迅速分娩处理（2）剖宫产指征：重型胎盘早剥，胎儿窘迫，须抢救胎儿胎儿已死，但产妇处于危险中破膜引产后，产程无进展并发症处理（1）.产后出血：宫缩剂按摩子宫子宫切除并发症处理（2）凝血功能障碍的处理1）抗凝治疗：肝素，适用于DIC高凝阶段2）补充凝血因子：输新鲜血，冰冻血浆，纤维蛋白原3）抗纤溶剂并发症处理（3）预防肾功能衰竭：尿量30ml/h——补充血容量尿量17ml/h或无尿——甘露醇或速尿尿毒症——透析疗法•羊水过多破膜→子宫骤然收缩→胎盘早剥本例病因低铜饮食减少铜的吸收促进排铜对症治疗：抗震颤、抗精神病药、抗抑郁、护肝治疗治疗原则