自然流产与习惯性流产(二)

郝医生优生优育系列讲座之第二十九讲自然流产与习惯性流产（二）大家好，我是郝医生。我们继续接着上一讲的内容，也就是自然流产的原因，继续往下讲，我们来看，习惯性流产的：第五位原因，内分泌因素精子卵子受精以后，受精卵必须得到内分泌激素的支持才能正常生长发育。受精之后，最主要的激素是孕激素，如果孕酮分泌不足，会导致子宫内膜分泌准备不足，妨碍孕卵植入，以至于孕卵不能着床，不能着床就不能怀孕，形成隐性妊娠。在妊娠8周以前，孕激素的主要来源是妊娠黄体。妊娠8周以后，胎盘滋养细胞才逐渐代替黄体成为孕激素的主要来源，胎盘建立以后，孕激素一般就不会存在不足的问题，因此，孕激素的不足主要是在8周前的不足，是内分泌原因导致早期流产的主要因素。因此对于孕早期黄体功能不足的孕妇可以给予外源性孕激素比如黄体酮、人绒毛膜促性腺激素替代，直至胎盘稳固形成以后。在临床上，引起黄体功能不足的原因有子宫内膜异位症、卵巢囊肿、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能低下以及促排卵治疗等。甲状腺功能障碍和糖尿病，包括一些肿瘤疾病，泌乳素过高，甲状腺功能减低，肾上腺分泌雄激素过多等，都可以导致母体内分泌紊乱，内分泌紊乱后母体环境不适合胎儿生长，进而造成自然流产的发生。胎盘内分泌功能不足也是流产的常见因素。当胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素、胎盘泌乳素、孕酮、雌酮等激素偏低时，5%的孕妇会发生孕中期自然流产。另外，如果前列腺素增多，比如像子宫内膜异位症，会引起子宫肌肉的频繁收缩，也会导致流产。内分泌异常引起的流产一般是早期流产，占全部流产的10%～15%。第六位原因，生殖器官疾病子宫是胚胎和胎儿赖以生存的地方，如果子宫失去它的正常形态、正常机能以及容受性改变和子宫血运异常，都会造成自然流产。1.子宫畸形人类的子宫是副中肾管发育衍变形成的肌性器官，双侧管腔融合不全或融合后的纵隔没有完全吸收就会导致先天性单角子宫、双角子宫、双子宫及子宫纵隔等各种子宫畸形。在子宫畸形中，子宫纵隔占子宫畸形的80％左右，子宫畸形，宫腔小，不能扩张适应胚胎发育，如果着床在子宫纵膈上血运差，子宫内膜发育不良，受精卵着床后供血不足，影响胎儿正常发育而导致着床障碍和早期自然流产。近年来，宫腔镜诊治子宫纵隔有特殊价值，不仅容易确诊，而且在宫镜下可进行纵隔切除，手术能显著降低流产率。子宫过度后屈和子宫发育不良，同样属于畸形子宫的范畴，容易引起早期自然流产。2.子宫颈内口松弛患有子宫颈内口松弛的孕妇，一般容易在妊娠中期发生流产。这是因为，随着胎儿逐渐长大、羊水逐渐增多，宫腔内压力不断增高，压力增高到一定程度，致使胎膜囊的宫颈口突出而引起胎膜破裂。子宫颈内口松驰与既往有宫颈撕裂损伤、多次人工流产、子宫峡部发育不良等因素有关。在妊娠12～15周进行宫颈内口环扎术或在非妊娠期作宫颈修补术治疗都能收到较好的效果。3.子宫肌瘤子宫肌瘤尤其是粘膜下子宫肌瘤，这些瘤体组织能使子宫腔狭小变形，肌瘤比较大的时候堵塞宫腔影响着床，而且瘤体组织使子宫内膜表面逐渐发生退行性变，内膜和肌层血流量减少，不利孕卵着床和发育而导致自然流产。对渴望生育的年轻妇女，如果有粘膜下子宫肌瘤，可以在孕前采取子宫肌瘤摘除术。4.宫腔粘连多次做人流手术或者过度刮宫的女性，容易导致宫腔粘连。宫腔粘连引起宫腔缩小、变形，子宫内膜硬化及面积减少，影响胚胎着床和发育。据统计，确诊宫腔粘连的女性，经手术分离、扩宫、服药综合治疗，流产率可由治疗前的67％下降到治疗后的26％。因此，这些生殖器官疾病引起的自然流产一般发生在着床时期和孕中期。第七位原因，孕妇全身性疾病孕妇的全身疾病，对胚胎是否正常发育，也具有重大的影响。严重的全身性疾病，如心血管疾病、肾病、血液病、像流感、伤寒、肺炎等急性传染病、某些性转播性疾病、自身免疫性疾病、严重贫血、重度虚弱等都可以导致自然流产。严重的心理性疾病、沉重的精神创伤、极度的情绪失控状态也容易导致流产。严重营养不良，维生素以及锌、硒、锰等微量元素的缺乏，汞、铅、酒精中毒等都可引起流产。第八位原因，男性因素自然流产中的男性因素是比较容易被忽视的因素，生育是两个人的事，妻子发生自然流产，丈夫当然也难辞其咎了。男性最主要的原因，就是我在第一位原因中讲到的，精子质量本身存在问题，比如精子畸形率高、精子活力低、精子凝集重等，或者是由于同房的时间没有把握住，导致了射精后精子的老化，老化精子同样导致了受精卵质量的下降；精子本身的质量不好和老化的精子质量下降，都会导致受精卵发育不良，通过选择性淘汰，发生隐性妊娠或者自然流产。另外男性染色体非家族性的大Y也可以导致自然流产。近年来研究发现，无症状的菌精症也可导致流产。10%～15%的男性生殖道内存在着无症状感染，也就是精液中含有一定量的致病微生物，比如细菌、病毒、沙眼衣原体、解脲支原体等，这些感染可削弱受孕妇女的孕育能力，干扰精卵结合或者致使发育的胚胎自然流产。通常这些感染以细菌多见，细菌种类有类链球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌及厌氧性细菌等。一般经过精液细菌培养可以诊断，并给予10～14天的针对性治疗，阴性后受孕就可以避免自然流产。这是影响自然流产和习惯性流产的八类病因，大家可以看得出，病因比较复杂，而针对病因的治疗也会大相径庭，因此，需要找到确切病因，预防和治疗才有针对性和效果。不过，在临床上，难就难在病因的检查和确定上，因为对于特定的一对夫妇，有可能一个很小的因素是她们自然流产的全部原因，也有可能她们带有复杂的、重叠的多种多样的病因，病因的分析和检查诊断，是考核临床医生知识的试金石，如果连自然流产的病因，都没有弄清楚，你如何相信他给你的治疗会收到良好的效果？二，自然流产的临床表现自然流产的临床表现很简单，主要就是阴道流血或者是少量的见红，下腹疼痛、腰酸，阴道血块或浅灰色组织物排出。对于阴道出血，自然流产可以是少量出血，也可以是大量出血、持续性出血或不规律出血，出血多种多样，与怀孕的时间也有关系。虽然出血经常被认为是流产的第一征兆，但孕期的前三个月出现阴道出血，并不是所有的情况下都是异常的。不过，如果阴道出血还伴随着疼痛，这就需要特别注意了，因为那可能是流产的征兆。其实，如果你是一个有经验的医生，你一定会让那些有自然流产危险的孕妇，一直测量基础体温的，因为对于流产来讲，首先会表现在有基础体温的下降和波动，尤其对于孕早期来说，基础体温是孕激素的反应，当然，孕早期的HCG定量检查也很重要，这两个指标加起来，可以评判胚胎流产的可能性。到了中晚期流产，胎动也是很重要的，自我监测胎动，是发现胚胎停育的重要方式。在临床上，流产的发生往往需要经历不同的四五个阶段。1.先兆流产：对于一个普通患者来说，发现有流产的先兆，首先从出现少量阴道流血，继之出现阵发性下腹痛或腰背痛开始的。这个阶段，是流产的初发阶段，保胎的孕妇，只有在这个阶段的治疗才有实际价值。如果经过休息和针对性治疗，流血停止、下腹痛消失，怀孕一般还可继续，若阴道流血量增多或下腹痛加剧，则先兆流产会继续发展成为难免流产。是否需要保胎，除了患者夫妻的意愿之外，B超检查胚胎或胎儿存活、妇科检查宫颈口未开、胎膜未破、妊娠产物没有排出、子宫大小与停经周数相符、而且阴道流血没有超过一周、流血量也没有多于月经，这个时候，是可以保胎的，保胎还有很大的机率继续妊娠下去。但一旦结果相反，B超看不到胎儿心跳搏动，下腹阵痛不缓解或者胎膜已破或者大量出血，则流产进入难免流产阶段。2.难免流产是指流产已经不可避免。它由先兆流产发展而来，这个时候阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液、胎膜破裂。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，B超往往已经看不到胎心搏动。3.继续发展，就到了不全流产阶段也就是妊娠产物排出了一部分，又没有完全排完的阶段。流血最多的时期，有的患者会发生失血性休克。4.完全流产到了这个阶段，妊娠产物已经全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛也逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。对于完全流产的患者来说，尤其是早孕期没有建立胎盘就流产的患者来说，如果年龄偏大、急于怀孕，可以在完全流产月经规律后，就可以试孕，而不必要等到半年甚至一年以后。5.过期流产或者叫稽留流产，这是流产的一种特殊形式，就是胚胎胎儿已经停育了，但没有自然排出。临床上常常见到一些患者的胚胎已经停育1个月2个月甚至更长的时间。造成过期流产的原因，恐怕是胚胎与母体间特殊的免疫学因素，使死亡胚胎不被排斥而导致的。如果子宫小于孕12周，刮宫处理就可以了，如果子宫大于孕12周，胎停的时间越长，就越麻烦一些，需要先用雌激素提高子宫对催产素的敏感性，然后使用催产素滴注引产，如果再不成功，再做清宫术。一旦发现胚胎停育，越早清宫越早治疗越好，否则，不仅容易导致贫血、感染和以后不容易清宫，而且胚胎组织会造成消耗性凝血功能障碍，出现严重的出血倾向和器官功能衰竭，甚至危及生命。三，自然流产与习惯性流产的检查自然流产与习惯性流产的检查，主要是依据病史、临床表现，按照临床医生详细的病史采集情况，制定出检查的顺序方案。这个病因检查方案，既要考虑到病人有可能出现的阳性指标，做一些必要的针对性的检查，又不要有所遗漏，盲目的乱检查非常不可取，说实话，一个好的检查方案，比一个好的治疗方案甚至会困难得多，每个人的情况都不一样，每个人的检查也是因人而异，我就大体说说一些共性的方面。1.孕前检查，一对没有发生过自然流产的夫妇，在怀孕以前，就要进行一些必要的孕前检查，作用是非常重要的。比方说女方要做妇科B超和子宫输卵管造影，以明确子宫是否存在畸形和先天发育不良；女方要做全身大器官的检查，明确有没有心血管疾病、肾病、血液病、自身免疫性疾病、严重贫血、以及急性传染病的存在；还要做妇科检查，了解有没有性传播疾病、多囊卵巢、高催乳素血症、子宫内膜异位症、粘膜下子宫肌瘤等疾病的存在，如果有，应该在孕前治疗后再怀孕，以免因为疾病原因导致流产；存在月经不够规律和内分泌问题的女性，在怀孕以前的孕前检查，月经周期第三天的激素六项是应该做的；男性孕前要做精液常规检查，如果存在精子畸形率高、活动力低下，就要首先进行自然状态下的精子优化治疗，提升精子质量之后再怀孕，而不应该用怀孕来检测精子的质量到底能不能引起流产；2.怀孕以后要坚持每天测量基础体温，不管是为了防止自然流产、还是为流产掌握数据，基础体温检查在自然流产中是一项非常重要的数据；3.对于已经出现先兆流产的孕妇，进行母血胎盘生乳素检查是必要的，胎盘生乳素，是由胎盘分泌的单链多肽激素，从怀孕5～6周在母血中出现，一直随着妊娠进展和胎盘逐渐增大，分泌量持续增加，到怀孕34～36周达高峰，并维持至分娩。先兆流产的时候，母血中胎盘生乳素比同期正常水平低，如有流产征兆且生乳素值下降时，表明即将流产，可以放弃保胎；相反，如有流产征兆而生乳素仍维持正常的，则妊娠可继续。4.对于第一次发生自然流产的夫妇，前面我们讲过，发生第二次、第三次自然流产的机率在增大，因此，即使第一次发生自然流产，也要进行流产组织的染色体检查，由于很多人在保胎或者在家中休息，因此很多自然流产发生在家里，即使在家里发现胚胎已经娩出，也要把胚胎组织尽快送到能做染色体检查的机构，如果没有送检，就不知道有没有染色体因素，导致治疗上失去针对性。5.对于发生过自然流产的夫妇，除了流产后要及时进行胚胎组织的染色体检查，夫妻双方的染色体检查也是要做的，尤其是确定习惯性流产之后。6.对于已经连续发生过两次以上自然流产的孕妇，要做好监护，同时，为了有效防止流产的再次发生，下面的这些检查也是必要的：基础体温；血液绒毛膜促性腺激素定量测定；血清甲胎蛋白（AFP）测定：甲胎蛋白是由胎儿肝脏及卵黄囊产生的特异性蛋白质，可渗透进入母体血液，过高或者过低都会预示着妊娠异常而流产。绒毛或者羊水的染色体检查；孕妇是O型血或Rh阴性时候的抗体滴度检查；抗A、抗B大于128，需要治疗；优生四项检查；抗心磷脂抗体检查；孕中期阴道溢液较多的孕妇要及时进行超声检查，测定宫颈长度及内口宽度，以便及时发现宫颈内口松弛，及早治疗。7.对于已经确认为习惯性流产的夫妇，如果以