〈病历书写基本规范〉解读

《病历书写基本规范》解读王萍二零一零年七月Yourcompanyslogan《病历书写基本规范》为什么要修订？1、2002年，《医疗事故处理条例》出台后，卫生部下发了八个配套文件，其中之一就是《病历书写基本规范》（试行）。2、随着医学科学和办公自动化、信息化的发展，病历的书写形式、形成方式、管理理论已经发生变化。3、《侵权责任法》的出台。4、医改的要求。Yourcompanyslogan《病历书写基本规范》特点1、基本要求中增加了“规范”两字，明确要求病历一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2、强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术病人的查对；3、对病历书写提出了一些细节上的要求；4、承认机打病历并对机打病历做了要求。5、知情同意的内容更广泛，要求更具体。Yourcompanyslogan《病历书写基本规范》解读一、基本要求中增加了“规范”两字，明确要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签字。（一）、《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（二）、病历修改的方式未变。修改时以保留原记录清楚、可辨为原则。医嘱修改。关于签名：坚持谁签名谁负责的原则。注意医嘱签名，病历陈述者的签名。Yourcompanyslogan（三）、日期与时间的写法。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。门诊急诊、日常病程记录时间应具体到分日期的记录方法：2010.1.20时间的记录方法：中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30；凌晨12点表示为24：00，凌晨12点30分表示为0：30分。Yourcompanyslogan二、强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术病人的查对；手术安全核查记录(增加)。卫生部已正式下发《手术安全核查制度》附有《手术安全核查表》。术前小结要求记录术者术前查看病人的相关情况术前讨论要记录具体讨论意见及主持人小结意见手术同意书中不仅要求患者、经治医师签名，同时有术者的签名医疗机构名称术前小结姓名性别年龄科别病区床号住院病历号简要病情：术前诊断：手术指征：拟实施手术名称和方式：拟实施麻醉方式：注意事项：术者术前查看患者签名:经治医师签名年月日时分医疗机构名称术前讨论记录姓名性别年龄科别病区床号住院病历号讨论时间年月日时分主持人姓名：参加人员姓名及专业技术职务：讨论意见（包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施）：主持人小结:记录医师签名年月日时分医疗机构名称手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。。。。。。手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解，。。。。。。。患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，。。。。。。患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分Yourcompanyslogan三、《病历书写基本规范》对病历书写提出了一些细节上的要求。（一）、书写格式的修改和工作内容变化。既住史中增加了食物过敏史；术前小结增加了术者术前查看病人后签名；术前讨论增加了一栏主持人小结；Yourcompanyslogan（一）、书写格式的修改和工作内容的变化。麻醉的术前、术后访视及麻醉记录有调整；麻醉、输血知情同意书增加了内容；统一了病危（病重）通知单手术科室和非手术住院志（入院记录）（第二页）内分泌代谢症状□：1.无2.有神经精神症状□：1.无2.有生殖系统症状□：1.无2.有运动系统症状□：1.无2.有传染病史□：1.无2.有其他预防接种史□：1.无2.有3.不详预防接种药品手术外伤史：手术□：1.无2.有手术名称及时间：外伤□：1.无2.有外伤情况及时间：输血史□：1.无2.有：□1.全血□2.血浆□3.成分血□4.特殊成分血□5.血液制品血型（ABO）Rh（D）输血时间输血不良反应□：1.无2.有临床表现过敏史□：药物过敏史□：1.无2.有3.不详过敏药品、食品等名称过敏药品名称临床表现医疗机构名称麻醉知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：患者因患疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗，此麻醉方式需（可能）进行操作，麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。。。。。。麻醉医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，。。。。。患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分医疗机构名称输血治疗知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号输血指征：拟输血成分：（表格中的其他内容不变）医疗机构名称病危（病重）通知书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号目前诊断：病情危重情况：经治医师签名：通知时间：年月日时分以上病情已知情，并向其它家属转达。患方签名：与患者关系：知晓时间：年月日时分一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。Yourcompanyslogan（二）书写内容的修改增加门急诊病历：增加了急诊留观记录及抢救记录书写要求。并要求留观记录应注明患者去向。入院记录（原住院志，两名可通用）：对现病史、个人史，婚育史、月经史，家族史的书写做了详细的要求，1、现病史中发病以来诊治经过及结果：对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。2、辅助检查中要求分类按检查时间顺序记录检查结果，其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号；3、初步诊断中要求对待查病例列出可能性较大的诊断。如：腹痛待查:急性阑尾炎？Yourcompanyslogan（二）书写内容的修改增加病程记录：首次病程记录增加了详细的写作要求。明确要求对诊断不明的写出鉴别诊断、并对下一步的诊治措施进行分析。诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排；日常病程记录书写时间改变疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论增加了具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名。有创诊疗操作记录（增加）Yourcompanyslogan（二）书写内容的修改增加会诊记录明文要求单页书写。更加强调了时效性及申请医师应当在病程中记录会诊意见执行情况手术清点记录，原为手术护理记录，只改了名称。内容未变。护理记录中只保留危重（病危）患者护理记录，删除了一般护理记录，减轻了护理的书写工作量。Yourcompanyslogan四、承认机打病历。《病历书写基本规范》要求：医疗机构打印病历应当有相应医务人员手写签名，统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。Yourcompanyslogan五、尊重患者的权利，注重医患间的沟通，以及患者及家属的签字问题。病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、治疗、医疗风险、替代医疗方案及预后情况。《病历书写基本规范》的重新修订，《侵权责任法》实施都说明知情同意已是法律问题，而不仅仅是医疗行业内的职业问题。Yourcompanyslogan五、尊重患者的权利，注重医患间的沟通，以及患者及家属的签字问题。那么，什么情况应该告知？特殊检查或者特殊治疗：1、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;2、由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗;3、临床实验性检查和治疗;4、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗;Yourcompanyslogan五、尊重患者的权利，注重医患间的沟通，以及患者及家属的签字问题。《民法通则》有关近亲属的定义：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。关于近亲属签字时的授权问题。特别提醒的是：亲戚、朋友、同事做有创检查、治疗、手术前同样按规定程序进行谈话并签名。谢谢！