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意识障碍掌握意识障碍的分级、评估要点熟悉意识障碍的定义。了解意识障碍的病因与发生机制。概念意识障碍：是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。表现程度：1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷5.谵妄1.脑干上行网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构病因1．感染性因素：颅内感染全身严重感染2．非感染性因素：①颅脑疾患②内分泌与代谢障碍③心血管疾病（adama-stokes综合征④水、电解质平衡紊乱⑤中毒（安定，有机磷，酒精）⑥物理性或缺氧性损害脑出血硬膜外血肿epiduralhematoma昏迷昏睡意识模糊嗜睡经刺激后可唤醒，能配合体格检查，刺激停止后又复入睡判断能力下降，出现定向力障碍，伴错觉、幻觉。思维不连贯熟睡状态，强烈刺激可唤醒，醒时答非所问意识障碍程度意识持续中断或完全丧失临床表现1.嗜睡（somnolence）：是一种病理性倦睡，患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。临床表现2.意识模糊（confusion）：是程度深于嗜睡的意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。临床表现3.昏睡（stupor）：是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不容易唤醒。但在压迫眶上神经、晃动身体等强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。昏迷临床表现4．昏迷（coma）为最严重的意识障碍，按其程度不同可分为：（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对外界任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。临床表现谵妄（delirium）：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，。临床上表现：意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。常见于急性感染高热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病、某些药物中毒等，由于病因不同，有些患者可发展为昏迷并发症生命体征异常肺部及尿路感染口腔炎结膜炎、角膜炎、角膜溃疡营养不良压疮肢体孪缩畸形等。口腔炎角膜溃疡护理评估要点1．查询意识障碍的相关病因及诱因。2．确定意识障碍的程度及进展。按照（Glasgow昏迷评分量表）。GCS总分为3～15，14～15分为正常，8～13分示意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，以其最佳反应记分。可将三项绘制成三条横向曲线表示进展程度。3．注意生命体征的变化。4．意识障碍对人体功能性健康形态的影响。表3-2Glasgow昏迷评分量表评分项目反应得分睁眼反应正常睁眼（自动睁眼）对声音刺激有睁眼反应对疼痛刺激有睁眼反应对任何刺激无睁眼反应4321运动反应可按指令动作对疼痛刺激能定位对疼痛刺激有肢体退缩反应疼痛刺激时肢体过度屈曲（去大脑强直）疼痛刺激时肢体过度伸展（去大脑强直）对疼痛刺激无反应654321语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题言语不当，但语意可辨言语模糊不清，语意难辨任何刺激无语言反应54321相关护理诊断1.急性意识障碍：与各种原因所致脑组织损害有关。2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。3.有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。4.营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关。5.口腔粘膜受损：与口腔及唾液减少有关。6.完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关.相关护理诊断7.排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关。8.废用综合征：与肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形有关。9.有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。10.有皮肤粘膜完整性受损的危险：与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排便、排尿失控有关。11.有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。浅昏迷与深昏迷最有价值的鉴别是：A.深浅反射是否全部消失B.排便、排尿是否失禁C.肌肉松弛与否D.病人能否被叫醒以中枢神经兴奋性增高为主的急性脑功能障碍，成为：A.意识模糊B.嗜睡C.昏睡D.谵妄关于中度昏迷的描述正确的是：A.对剧烈刺激可有防御反应B.角膜反射减弱C.瞳孔对光反射迟钝D.有眼球运动某患者呼之不应,但压迫眶上神经有痛苦表情,其意识障碍为:A.嗜睡B.意识模糊C.昏睡D.浅昏迷E.深昏迷引起意识障碍的疾病,下列哪项属于占位性病变?A.高血压脑病B.脑血栓形成C.脑瘤D.脑型疟疾E.脑出血引起意识障碍的疾病,下列哪项属于脑血管病变?A.脑肿瘤B.硬膜外血肿C.脑栓塞D.脑型疟疾E.脑脓肿课堂小结症状是指病人主观感觉到的异常感觉或不适感觉。本节主要介绍了发热、咳嗽与咳痰、呼吸困难、咯血、发绀、水肿、黄疸、意识障碍等临床上常见的症状。介绍了上述常见症状的病因、发病机制、临床表现、护理评估要点以及应对的护理措施。