急症介入诊疗学

急症介入诊疗学武汉大学中南医院放射科介入室刘骏方急症介入诊疗学急症介入诊疗学是目前介入治疗学领域的主要内容之一，涉及各个系统。介入治疗学的产生和发展也源于介入治疗在急症医学中的应用，近二十年来，介入治疗学发展迅猛，并逐渐成为急症医学重要组成部分急症介入诊疗学急症介入诊疗学的特点1、微创性2、可重复性3、定位准确4、疗效高，见效快5、并发症发生率低6、多种技术的联合应用7、简便易行急症介入诊疗学内容：急症介入放射学的起源和历史急症介入诊疗技术分类设备、器械与常用药物各系统适合介入诊疗的疾病简介临床主要及常见急症的介入治疗出血性疾病的介入性诊断及治疗（部分病例）问答题及思考题急症介入诊疗学第一节急症介入放射学的起源和历史1、seldinger经皮穿刺技术（心导管插管和血管造影技术）（1963）2、经皮扩张股动脉局限狭窄闭塞（经皮腔内血管成形术PTA）（1964-1968）3、介入放射学的产生（1967）和正式提出（1976）4、局部溶栓术（1972）5、血管支架成形术（1969）6、急症出血的介入治疗：a胃肠出血的血管造影诊断及治疗(血管收缩剂肾上腺素及垂体后叶素、凝血块、明胶海绵等)（1963-1972）急症介入诊疗学b经皮肝穿曲张静脉栓塞术(异丁基二氰基丙烯酸酯、明胶海绵、弹簧圏等）（1974）c经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）（60-70年代）7、国内介入放射学发展概况a选择性脑血管造影术（1978）b肾动脉栓塞治疗（1981）c腹部血管造影学习班（1982）d美国介入放射学专家来华讲学交流（1984）e急症介入放射学论著发表（1985-1986）f介入放射学及急症介入治疗（血管性及非血管性）迅速发展，成绩可喜（90年代起）急症介入诊疗学第二节急症介入诊疗技术分类1、Seldinger穿刺技术2、经导管血管栓塞术3、经皮动脉药物灌注术4、经皮腔内血管成形术5、经皮血管内支架置入术6、经皮引流术7、经皮造瘘术8、非血管管腔成形术及支架置入术9、经皮腹腔神经丛阻滞术10、经皮椎体成形术11、气管内镜导向下急症介入术12、超声导向下急症治疗技术13、消化内镜导向下急症介入术急症介入诊疗学1、Seldinger技术（经皮穿刺血管插管技术）常用穿刺部位：股动脉、肱动脉、锁骨下动脉、颈动脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉、门静脉、腘静脉等穿刺方法、步骤：注意事项：急症介入诊疗学（1）操作是经皮肤穿刺进行（2）通过导管导丝交换的方式送入导管急症介入诊疗学主要器械：穿刺针、鞘、导管、导丝、连接管1234急症介入诊疗学2、选择性和超选择性血管造影适应证（1）血管创伤性病变，如出血、血管闭塞、血栓形成等（2）血管本身病变，如动脉瘤、动-静脉瘘、血管畸形（3）软组织或器官病变与血管性病变的鉴别诊断（4）某些肿瘤术前了解其血供情况或与重要血管的关系（5）血管病变手术后随访（6）血管性病变的介入学治疗急症介入诊疗学介入诊断/治疗导管（1）血管造影导管（2）双腔阻塞球囊导管（3）同轴导管（微导管）球囊导管同轴微导管普通导管普通导管脑血管胸主动脉肺动脉支气管动脉冠状动脉心脏腔室腹主动脉腹腔动脉肝动脉脾动脉肠系膜上动脉门静脉锁骨下动脉内乳动脉髂内动脉股动脉腘动脉下腔静脉急症介入诊疗学3、经导管血管栓塞术（TAE）即在X线透视下经导管向靶血管内注入或送入某种栓塞物质，使之闭塞，从而达到预期治疗目的的一项技术急诊介入主要用于治疗血管性出血及肿瘤、实体器官的破裂出血基本操作技术和步骤：经皮穿刺--插管--引入导管至靶动脉--注入栓塞剂--栓塞病变靶血管--造影复查--观察栓塞效果急症介入诊疗学临床应用插管（A、V）血管造影经导管注入栓塞物栓塞靶器官（病变）血管中断血流控制出血治疗血管性疾病治疗肿瘤器官灭活急症介入诊疗学栓塞技术（步骤）选择性插管造影注入栓塞剂再造影复查栓塞剂应用原则（1）根据病变选择合适的栓塞剂（2）透视监视下缓慢注入栓塞剂（3）避免栓塞剂返流至正常血管内（4）栓塞结束后造影复查，观察栓塞效果急症介入诊疗学支气管动脉栓塞治疗急症介入诊疗学髂内动脉栓塞治疗急症介入诊疗学肾动脉栓塞治疗急症介入诊疗学4、经皮动脉药物灌注术通过介入放射学方法，建立可由体表到达靶动脉的通道（导管），再由该通道注入药物达到局部治疗目的基本方法及步骤：经皮穿刺、插管、引入导管至靶动脉、注入药物临床应用：恶性肿瘤的灌注化疗、动静脉血栓的灌注溶栓、急性出血的药物灌注治疗、缺血性病变的灌注治疗急症介入诊疗学肺癌支气管动脉灌注化疗急症介入诊疗学肠出血血管收缩剂动脉灌注治疗急症介入诊疗学股动脉溶栓治疗急症介入诊疗学5、经皮腔内血管成形术（PTA）是经皮穿刺血管，置入导丝、球囊、支架等器械，再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变的介入治疗技术技术种类：球囊扩张成形术、粥样斑切除术、激光血管成形术、血管内支撑器、超声血管成形术等适应症：中等大小血管或大血管局限、孤立性狭窄；多发、分散的短段狭窄和闭塞急症介入诊疗学操作技术插管血管造影测量管径、压力、压差（了解血液动力学改变）导丝通过狭窄段置换球囊导管球囊充液扩张狭窄区再造影及测压复查术前、术中及术后抗凝急症介入诊疗学球囊成形示意图急症介入诊疗学锁骨下动脉狭窄球囊扩张术急症介入诊疗学6、经皮血管内支架植入术属于经皮血管成形术治疗中的一种技术，其原理是利用支架的支撑力将狭窄的血管撑开，支架表面覆药膜或涂层后可防止血栓形成或血管过度增生，并于支架内形成新生内膜，从而保证血管的通畅经皮血管内支架植入术主要同球囊血管成形术、激光成形术和旋切术等介入治疗技术相配合应用，用以提高血管开放率，减少术后再狭窄急症介入诊疗学支架植入术广泛应用于动脉、静脉的狭窄及闭塞性疾病，以及主动脉瘤及主动脉夹层治疗在急症介入治疗中，主要用于急性的血管狭窄、闭塞、动脉瘤、主动脉夹层、外伤所致动静脉瘘等的治疗，或用于不适合作球囊扩张者、PTA术后再狭窄、闭塞者急症介入诊疗学操作技术（基本同球囊扩张术）插管血管造影测量管径，选择合适支架导丝通过狭窄段置入支架于狭窄区造影复查术前、术中及术后抗凝急症介入诊疗学支架类型血管内支架是由人体可植入材料，用金属丝编织或激光融刻成网状圆筒形结构（1）自扩式支架(self-expandingstent)（2）球囊扩张式支架（3）热记忆式支架(thermalmemorystent)（4）覆膜或涂药支架急症介入诊疗学上腔静脉狭窄球囊扩张及内支架置入成形术急症介入诊疗学冠状动脉狭窄内支架置入成形术急症介入诊疗学7、经皮引流术经皮引流术（percutanneousdrainage)：在影像设备引导下，经皮穿入人体内液体潴留处并置入引流管进行引流的一种介入治疗技术常用技术有经皮肝胆管引流术（包括外引流、内引流和内外引流）、经皮胸腹腔间隙及脏器内积液、积脓引流术急症介入诊疗学临床适应证：（1）经皮经肝胆管引流术：各种原因引起的胆管扩张及梗阻性黄疸，包括肝门部梗阻、胰腺上段梗阻及胰腺段梗阻（2）经皮胸腹腔间隙及脏器内积液、积脓引流术：各种原因引起的胸水、腹水、腹腔实质脏器囊肿、脓肿、腹腔间隙脓肿急症介入诊疗学经皮经肝胆管内、外引流术急症介入诊疗学8、经皮造瘘术是在影像设备导向下，经皮穿入空腔脏器并置入引流或营养管等的一种介入治疗技术与外科手术造瘘比较，具有创伤小、置管位置准确、感染出血等并发症少的优点常用技术有：经皮胃造瘘术、经皮肾盂造瘘术、经皮膀胱造瘘术等急症介入诊疗学临床适应证：（1）经皮胃造瘘术：各种原因引起的吞咽困难所致的营养不良（2）经皮肾盂造瘘术：各种原因引起的肾盂输尿管积水或积脓、输尿管瘘或输尿管狭窄术前引流、药物灌注治疗输尿管肿瘤（3）经皮膀胱穿刺引流术：各种原因引起的尿潴留而经尿道置管失败者急症介入诊疗学经皮肾盂造口术:方法影像导向下后路经皮穿刺肾盂经皮肾盂造影导丝引导导管置于肾盂或输尿管内诊断及治疗性操作目的主要进行引流治疗进行各种诊断及治疗性操作经皮肾盂造口术的诊断与治疗措施外引流内引流其他尿路梗阻引流肿瘤性梗阻的引流肾镜检查治疗输尿管瘘输尿管狭窄的引流活检测定分肾功能无梗阻的输尿管瘘引流取石灌注药物治疗（化疗、溶石）扩张治疗输尿管狭窄肾周积液（脓）引流急症介入诊疗学急症介入诊疗学9、非血管管腔成形术及支架置入术非血管管腔是指消化道、气道、胆道、尿路以及输卵管等软组织的中空管腔，这些管腔部位一旦发生狭窄或阻塞，则可以采用类似于治疗血管狭窄闭塞的方法进行再通，即球囊成形术或支架置入术急症介入诊疗学临床适应证：（1）胃肠道：先天性或后天性食管狭窄、胃及十二指肠良、恶性狭窄等（2）气道：先天性或后天性气管支气管狭窄、术后狭窄（3）胆管：良性狭窄或恶性狭窄（胆管癌、胰癌所致）（4）泌尿道：肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管良性狭窄、前列腺增生致尿路梗阻等（5）生殖道：输卵管（角部及间质部狭窄闭塞）阻塞者（输卵管再通术）急症介入诊疗学急症介入诊疗学10、经皮腹腔神经丛阻滞术（PNCPB）胰腺癌、肝癌等腹腔恶性肿瘤发展至晚期，可引起剧烈上腹部疼痛，严重影响患者的生活质量经皮腹腔神经丛阻滞术是解除和缓解上腹部顽固性癌性疼痛的有效方法。采用无水乙醇等药物行腹腔神经丛阻滞术可使上腹部癌性疼痛明显缓解急症介入诊疗学临床适应证：肝癌、胃癌、胰腺癌、肾上腺癌等上腹部恶性肿瘤晚期剧烈疼痛，强阿片类止痛药用量大，疗效不佳，伴头晕、恶心、便秘、排尿困难等不良反应明显急症介入诊疗学技术及方法：通常取L1后外侧入路，CT监视下调整针尖方向和深度，腹腔神经丛阻滞靶点位置在膈脚前和腹主动脉旁。固定针尖，回抽无血后，可注入2%利多卡因+造影剂1ml(目的是减轻酒精本身引发的疼痛和观察造影剂弥漫分布情况，造影剂应该在主动脉前及肾前、肾周间隙)。确认造影剂未进入血管、椎管或腹腔内且分布均匀时，经穿刺针注入无水酒精14ml+造影剂1ml,生理盐水冲洗穿刺针后拔针急症介入诊疗学11、经皮椎体成形术（PVP）是在影像引向下，将较粗内径的穿刺针刺入椎体，将骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）等注入到病变椎体，使其沿骨小梁分布至整个椎体，用来治疗椎体破坏性病变，提高脊柱的稳定性，缓解或消除疼痛，预防椎体塌陷的发生或发展，达到增强椎体强度的一种非血管性介入治疗技术急症介入诊疗学临床适应证主要包括椎体血管瘤、骨髓瘤、椎体混合性或溶骨性转移瘤、骨质疏松症、骨质疏松引起椎体压缩性骨折，疼痛症状明显者，或经治疗后疼痛症状不能缓解者。总之，对椎体有塌陷危险、疼痛剧烈但未出现脊髓或神经根受压及脊椎附件受累者，均是较理想的治疗适应证急症介入诊疗学急症介入诊疗学12、气管内镜导向下急症介入术（1）治疗措施：冷冻治疗热疗近距离放射治疗支气管镜下局部药物治疗光动力治疗（PDT）球囊导管扩张成形术内支架置入术急症介入诊疗学（2）临床应用：急症介入诊疗学13、超声导向下急症治疗技术超声引导下经皮穿刺和置管引流术：因各种原因所致，凡在体内某些脏器或间隙大于5.0cm、某些腔道在1.ocm以上的含液性病变，包括复发性/单纯性囊肿、感染性/非感染性包裹积液、出血性病变、脓肿、胆系及尿路梗阻继发感染，手术合并症引起的胆汁瘘、胰瘘等均是超声引导下穿刺置管引流术的适应证急症介入诊疗学超声引导下局部注射药物治疗（1）治疗异位妊娠（2）治疗急性下肢深静脉血栓急症介入诊疗学急症介入诊疗学14、消化内镜导向下急症介入术内镜下止血术：a非静脉性出血---喷洒药物、药物注射、金属夹止血、激光止血、微波止血、氩离子血浆凝固术、热探头止血。b静脉曲张性出血---内镜下注射硬化剂、注射组织胶、套扎治疗内镜下取异物术ERCP及其治疗：ERCP（逆行胰胆管造影术）、EST、乳头括约肌切开取石术、胆管扩张术、内镜下鼻胆管引流术、内镜下胆管塑料支架引流术急症介入诊疗学第三节设备、器械与常用药物1、介入导向设备（1）X线引导设备（X线机及DSA机）（２）CT导向设备（３）MRI引导设备（４）气管内镜导向设备（５）超声导向设备（６）消化内镜导向设备急症介入诊疗学２、介入治疗器械（1）常规器械（