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卵巢肿瘤OvarianTumor北京301医院概述•卵巢(ovary)是肿瘤的好发部位。•妇科常见疾病之一。约占妇科住院患者的1/4~1/3，其中恶性肿瘤占10%左右。•卵巢癌是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。发病率（约5/10万，上海）仅次于宫颈癌(cervicalcarcinoma)和子宫内膜癌(endo-metrialcarcinoma)而居第三位，但死亡率居首位。•5年生存率30%左右。WHO(1972)卵巢肿瘤组织学分类•上皮性肿瘤（epithelialovariantumors)•生殖细胞肿瘤(germcelltumors)•性索间质肿瘤(sexcordstromaltumors)•转移性肿瘤(metastatictumors)•瘤样病变(tumor-likeconditions)•脂质(类脂质)细胞瘤[lipid(lipoid)celltumors]•性腺母细胞瘤(gonadoblastoma)•非卵巢特异性软组织肿瘤(softtissuetumor)•未分类肿瘤(unclassifiedtumors)与发病相关的影响因素•家族史及遗传因素：约20%~25%卵巢恶性肿瘤患者有家族史。散发性卵巢癌:家族聚集性卵巢癌:(1)家族性卵巢癌（familialovariancancer）(2)遗传性卵巢癌综合征(hereditaryovariancancersyndrome,HOCS）BRCA1是与HOCS相关敏感基因中最重要的基因•内分泌因素：月经初潮早，绝经延迟，不孕等可能增加卵巢癌的相对危险性（relativerisk，RR）；而妊娠，哺乳，口服避孕药等多认为具有保护作用。持续排卵学说高促性腺激素学说•环境和饮食因素：工业发达国家，高脂饮食卵巢癌发病率高。•种族和地区因素：发病率欧美国家高于东方国家（3~4倍）；白种人高于有色人种（50%~70%）；城市高于农村（20%~50%）。在不同国家和地区，卵巢肿瘤类型分布也不相同。•年龄因素：卵巢肿瘤可以发生在任何年龄，但年龄不同发病率不同。肿瘤的性质和组织类型也与发病年龄有关。•卵巢癌的癌基因：卵巢癌的发生发展与某些癌基因的活化和某些抑癌基因的失活有关。与卵巢癌关系密切的癌基因有P53，c-erbB-2（HER-2/neu），及P16等。•其他因素：某些化学致癌物质如石棉，化石粉；某些病毒感染如腮腺炎病毒和风疹病毒；以及精神因素等。卵巢肿瘤的病理特点Figure1.Bilateral,surfaceserouspapillomas.Figure2.Papillaryserouscystadenoma..Figure3.Serousborderlinetumorwithamicropapillarypattern.Figure4.Serouscarcinoma(serosalandsectionedsurfaces).Figure5.Serouscarcinomaontheserosalsurfacewithoutsignificantparenchymalinvolvement.Figure7.Mucinouscystadenoma(sectionedsurface).Anintestinalmucinousborderlinetumorwouldhaveasimilarappearance.Figure8.Mucinouscystadenoma.Filiformpapillaeandcystsarelinedbyasinglelayerofbenignmucinousepithelium.Figure9.Yolksactumor.Thesectionedsurfaceissolidandcysticwithfocalhemorrhageandnecrosis.Figure10.Yolksactumorwithareticularpattern.Figure11.Yolksactumor.A,ReticularpatternwithaSchiller-Duvalbodyisseen.B,Malignantnuclearfeatures,amitoticfigure,andhyalinebodiesareseen.ABFigure12.Immatureteratoma.Thesectionedsurfaceispredominantlysolidwithwhitebrainliketissue.Figure13.Immatureteratoma.Immatureneuraltissueconsistsofneuroepithelialtubulesandcellularglialtissue.Figure14.Maturecysticteratoma(dermoidcyst).Theopenedcystislinedbytissueresembling.Thecystcontentsconsistofyellowsebaceousmaterialandhair.Figure15.Adult-typegranulosacelltumor(sectionedsurface).Noticetheintracystichemorrhage.Figure16.Adult-typegranulosacelltumor.A,AmicrofollicularpatternwithnumerousCall-Exnerbodies.B,Theneoplasticcellshavescantycytoplasmanduniform,groovedneclei.AB卵巢良性、交界性和恶性肿瘤的鉴别方法鉴别点良性交界性恶性肉眼形态实性区无可有有包膜破裂无可有较多腹膜种植无有多出血坏死无少有组织形态上皮层次单层2~3层3层非典型性无轻~中度中~重度间质浸润无无或微小有卵巢恶性肿瘤的转移途径•直接蔓延及盆腹腔种植：为最主要的转移途径•子宫16%~18%；•卵巢上皮癌双侧性60%，•卵巢外观正常2%~18%•恶性生殖细胞肿瘤双侧性5%；•横膈转移率50%；•阑尾19.8%，•小肠26%~33%，•大肠30%~39%•肠梗阻25%•大网膜23%~71%，•肝实质6.9%。•淋巴转移：卵巢淋巴引流主要有三个途径。卵巢癌总的淋巴转移率高达50%~60%。卵巢癌几乎有相等的机会向盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结转移。原发于左侧的卵巢癌，其盆腔淋巴转移率较右侧者高。•血行转移：较少见，外周血内检测到癌细胞者仅占1/70。但终末期可转移到肝，肺，脑，甚至皮肤等少见部位也有报道。FIGO原发性卵巢恶性肿瘤的分期（1985）I期肿瘤限于卵巢Ia肿瘤限于一侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，无腹水Ib肿瘤限于两侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，无腹水IcIa或Ib肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或腹水含恶性细胞；或腹腔冲洗液阳性II期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散IIa蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管IIb蔓延到其他盆腔组织IIcIIa或IIb肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有种植；或包膜破裂；或腹水含恶性细胞；或腹腔冲洗液阳性FIGO原发性卵巢恶性肿瘤的分期（1985）III期一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和（或）后腹膜或腹股沟淋巴结阳性，肝表面转移定为III期IIIa肉眼见肿瘤限于真盆腔。淋巴结阴性，但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植IIIb一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实腹膜表面种植，其直径〈2cm，淋巴结阴性IIIc腹腔表面种植直径〉2cm和（或）后腹膜；或腹股沟淋巴结阳性IV期一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水有癌细胞，肝实质转移卵巢恶性肿瘤的组织学分级•WHO根据组织结构和细胞分化程度分为3级。组织学分级对卵巢癌预后的影响较组织学类型更重要。卵巢肿瘤的临床表现•卵巢良性肿瘤：进展缓慢；肿块表现为良性；扭转，破裂等可致急腹症；Meig’ssyndrome。•卵巢恶性肿瘤：•卵巢癌“三联征”：40岁以上，胃肠道症状，卵巢功能障碍•妇科检查“三特点”：双侧（恶性者70%为双侧，良性者仅5%双侧），实性（实性肿瘤50%是恶性，而囊性肿瘤90%是良性），子宫直肠陷凹结节，尤其是结节状肿物长入直肠阴道纵隔者，90%以上是恶性肿瘤。•绝经后卵巢可及综合征（postmenopausalpalpableovaries，PMPO）：约10%~23%是恶性肿瘤。•腹水：卵巢癌2/3合并腹水，癌细胞阳性率达75%左右。卵巢肿瘤的诊断•病史：年龄（不同年龄与肿瘤性质的关系），既往史（肿瘤史，病毒感染等），婚育史（未婚，未育，不孕，晚育，避孕方法），月经史（初潮12岁，绝经52岁），个人史（饮食，烟酒，和石棉等接触史），家族史。•症状：首发症状（肿块，胃肠道，压迫症状，转移症状，消瘦，不规则阴道出血，急腹症等）起病情况，时间，•身体检查：全身检查（贫血，消瘦，淋巴结，肝，肺等），腹部检查，妇科检查（常规行三合诊检查）。根据以上结果综合分析，可以作出初步的临床诊断。卵巢肿瘤的辅助诊断•B型超声：卵巢肿瘤的诊断准确率可达90%以上。作用：鉴别肿瘤的部位；提示肿瘤的性质；判断肿瘤与周围脏器或组织的关系。阴式彩超还可测定血流情况，可提高对卵巢良，恶性肿瘤鉴别诊断的敏感性和特异性。肿瘤标志物：•）CA125：卵巢癌相关抗原（ovariancarcinomaassociateantigen）非黏液性上皮癌阳性率达80%以上，CA125能正确反映疗效，估计预后及早期判断复发。•)AFP：胎甲球蛋白（alphafetoprotein）卵巢生殖细胞肿瘤如内胚窦瘤，胚胎癌等，AFP常为阳性。•)HCG：绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin）卵巢生殖细胞肿瘤中非妊娠性绒癌，胚胎癌，HCG常为阳性。•)CEA：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen）为消化道癌瘤的标志物。卵巢黏液性肿瘤有时也为阳性。•）性激素：雌激素，雄激素。功能性肿瘤。前者如颗粒细胞瘤，后者如睾丸母细胞瘤。•)多种标志物的联合检测可提高检测的敏感性和特异性。血清肿瘤标志物的检测•CA125是应用最多的卵巢癌血清肿瘤标志物，特别是最常用的监测卵巢癌复发的指标。•Ⅰ期卵巢癌患者仅有约50%＞35u/ml，监测复发的敏感性、特异性、阳性预测值分别为79％、95％、100％。•1％健康妇女、3％良性卵巢肿瘤、6％非卵巢相关的良性疾病可有血清CA125水平升高。•溶血磷脂酸（lysophosphatidicacid,LPA）•98％卵巢癌患者血清LPA浓度升高，其中90％卵巢癌为Ⅰ期。Jacobs亦报道，LPA在Ⅰ、Ⅱ-Ⅳ期卵巢癌患者血清中的阳性率分别为90%和100%，而相应血清CA125的阳性率仅为22%和60%。Figure1.-Totalplasmalysophosphatidicacidlevelsofpatientswithovariancancerandhealthyfemalecontrols.Aindicatespreoperative;B,postoperative;andC,postchemotherapy.From:JAMA,Volume280(8).August26,1998.719-723蛋白质芯片和质谱分析技术•基本原理是以特殊材料为载体，其固着探针可与待测样品反应，洗脱未结合样品后，利用质谱分析仪（MALDI-TOF和SELDI-TOF)产生脉冲激光辐射，使已结合的待测物解析为荷电离子，并依据仪器场中不同质荷比离子飞行时间的不同绘制质谱图，最后经计算机软件处理为谱图。谱图可与健康人、相应患者以及基因库中的谱图比较，从而获得新的特征性蛋白质。UseofproteomicpatternsinserumtoidentifyovariancancerPetricoinEF,ArdekaniAM,HittBA,LevinePJ,FusaroVA,SteinbergSM,MillsGB,SimoneC,Fi