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卵巢肿瘤要求掌握：(1)卵巢肿瘤的主要病理组织学分类；(2)卵巢肿瘤病理；(3)卵巢良恶性肿瘤的鉴别要点及鉴别诊断；(4)卵巢恶性肿瘤分期；(5)卵巢肿瘤并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变；(6)卵巢肿瘤治疗原则及主要诊断方法；(7)妊娠合并卵巢肿瘤的处理。卵巢是肿瘤组织学类型最多的器官，主要分为四大类：最常见为上皮性肿瘤，其次为生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，卵巢也能成为转移癌发生的部位，原发灶最常为胃肠道和乳腺。卵巢肿瘤概述卵巢上皮癌卵巢上皮性交界瘤生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤妊娠合并卵巢肿瘤测试题转移性癌卵巢肿瘤概述一、临床表现1.卵巢良性肿瘤及瘤样病变早期多无症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，感腹胀或腹部扪及肿块。妇科检查在子宫一侧触及球形肿块，多为囊性，表面光滑、活动。若肿瘤长大充满盆、腹腔即出现压迫症状。2.卵巢恶性肿瘤早期常无症状，随肿瘤发展主要症状为腹胀、腹部肿块及腹水，症状的轻重决定于：①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度：②肿瘤的组织学类型；③有无并发症。晚期可表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。二、并发症1．蒂扭转：好发于瘤蒂长、中等大、活动度好、重心偏于一侧的肿瘤(如畸胎瘤)。常在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小，位置改变时发生蒂扭转。发生急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤体迅速增大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，可破裂和继发感染。典型症状是突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐，系腹膜牵引绞窄引起。妇科检查肿物张力大，压痛，以瘤蒂部最明显。一经确诊，应尽快行剖腹手术，术时应在蒂根下方钳夹后再将肿瘤和扭转的瘤蒂切除。未坏死的卵巢也可行囊肿剔除术。二、并发症2.破裂：破裂有自发性和外伤性两种。自发性破裂常因肿瘤生长过速所致，多为肿瘤浸润性生长穿破囊壁。症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量。妇科检查可有腹部压痛、腹肌紧张，可有腹水征，原有肿块缩小、张力减低。疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查，清洗腹腔及盆腔，切除标本应行仔细的肉眼观察，注意破口边缘有无恶变。二、并发症3．感染：多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。治疗应先抗感染，后行手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术。4．恶变：卵巢良性肿瘤可发生恶变，恶变早期无症状，不易发现。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变。因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。三、诊断根据患者的年龄、病史、体征和辅助检查等特点可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、恶性作出估计。1．影象学检查：①B型超声检测肿块大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头以及有无腹水。彩色多普勒扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。②腹部平片：卵巢畸胎瘤可显示牙齿及骨质。③CT检查：可显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，边界不清或伴腹水；还可显示有无肝、肺及腹膜后淋巴结转移。三、诊断肿瘤囊实性，囊腔内见坏死灶，周边见丰富血流三、诊断根据患者的年龄、病史、体征和辅助检查等特点可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、恶性作出估计。1．影象学检查：①B型超声检测肿块大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头以及有无腹水。彩色多普勒扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。②腹部平片：卵巢畸胎瘤可显示牙齿及骨质。③CT检查：可显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，边界不清或伴腹水；还可显示有无肝、肺及腹膜后淋巴结转移。肿瘤囊壁见乳头状突起，基底宽，见血流三、诊断2．肿瘤标志物：各种类型卵巢肿瘤可具有相对较特殊标志物，可用于辅助诊断及病情监测。①CAl25：80％卵巢上皮癌患者CAl25水平高于正常值；90％以上患者CAl25水平的高低与病情缓解或恶化相一致，可用于病情监测。②AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。③HCG：对于原发性卵巢绒癌有特异性。④性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等可产生较高水平雌激素。三、诊断3．腹腔镜检查：对盆腔、腹腔及横膈部位进行窥视，并在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液进行细胞学检查。4．细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞有助于诊断和分期，若有胸水应作细胞学检查确定有无胸腔转移。四、卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，生长缓慢病程短,迅速增大包块性质单侧多,囊性,光滑,活动双侧多，实性或囊实性，不规则，固定，后穹隆实性结节或包块腹水征多无常有腹水，可能查到恶性细胞B型超声为液性暗区，边界清晰，有间隔光带液性暗区内有杂乱光团、光点，界限不清*CA125（50岁）35U/ml35U/ml*注：因50岁以下患者常有盆腔炎、子宫内膜异位症等可使CA125升高的疾病，故参考价值不大。大于50岁患者中，若有卵巢包块伴CAl25升高，则恶性者可能性大，有鉴别诊断意义。五、卵巢恶性肿瘤临床分期六、恶性肿瘤的转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，淋巴转移也是重要的转移途径，血行转移较少见。七、治疗（一）良性肿瘤的治疗若卵巢囊肿直径小于5cm，疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察。如继续增大，或肿瘤直径虽小于5cm，但为实性肿瘤，均应手术切除。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧卵巢囊肿剥除或卵巢切除术；双侧良性囊肿，应争取行囊肿剥除术，保留正常卵巢组织。围绝经期妇女可行单侧附件切除或子宫及双侧附件切除术。术中剖开肿瘤肉眼观察区分良、恶性，必要时作冰冻切片组织学检查明确性质，确定手术范围。若肿瘤大或可疑恶性，尽可能完整取出肿瘤，防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大囊肿可穿刺放液，待体积缩小后取出，放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。七、治疗（二）恶性肿瘤的治疗手术治疗是最主要的治疗方法，手术时应先探查盆腹腔，早期患者明确病变范围，准确分期，晚期患者行肿瘤细胞减灭术。术后根据病情决定是否需要辅助化疗。放疗仅用于晚期卵巢恶性肿瘤的局部治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。卵巢上皮癌卵巢上皮癌由于其在转移、播散前难以察觉，成为最致命的妇科恶性肿瘤，绝大多数卵巢癌患者年龄都在50或60岁左右。一、病因学和流行病学卵巢癌的发病原因还不清楚，已经发现的和卵巢上皮性癌有关的高危因素包括：晚绝经、卵巢癌或乳腺癌家族史以及妊娠造成的连续排卵间隔延长。使用口服避孕药对卵巢癌的发生有保护作用，可能是药物抑制排卵的缘故。5％－10％的上皮性卵巢癌发生于某种遗传基因缺陷的妇女。有某种基因突变的患者（如BRCA1和BRCA2突变）应该建议其在完成生育功能后预防性切除输卵管和卵巢，这样可以在很大程度上预防卵巢癌和输卵管癌。此外LynchⅡ综合征（非息肉性结肠直肠癌综合征）和错配修复基因的突变有关，在这些患者的家族中可以见到卵巢腺癌、乳腺癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌和子宫内膜癌。二、病理特点上皮性癌的主要组织学亚型为浆液性（大约40％）、粘液性（大约25％）、子宫内膜样（大约20％）和透明细胞癌（大约5％），其他较少见。浆液性肿瘤在组织学上类似于输卵管上皮，大约30％的Ⅰ期和Ⅱa期患者有双侧累及。粘液性肿瘤组织学上类似宫颈管上皮，通常长得很大，直径常达20厘米以上，10％－20％的患者为双侧性。子宫内膜样肿瘤极似子宫内膜的癌症，20％的患者同时伴有子宫内膜癌，在早期患者10％的为双侧性。尽管只有近1％的子宫内膜异位症患者发生恶变，但是大约10%的卵巢子宫内膜样癌和子宫内膜异位症有关。卵巢透明细胞癌不常见，大约25％的病例和子宫内膜异位症有关。三、转移模式卵巢癌一般通过脱落细胞在腹腔内的播散和种植而转移，腹腔转移灶的分布倾向于沿腹水循环的途径，转移常见于后穹隆、结肠侧沟、右半横膈、肝包膜、以及大网膜，也常见于肠浆膜面和肠系膜。一般肿瘤包绕肠道生长，较少侵入肠腔内。盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移常见，特别是在晚期患者。血行转移较少见，主要见于晚期和复发患者。卵巢癌患者通常死于腹腔器官被不断的包绕，肿瘤引起的肠梗阻。四、诊断早期症状不明显，可表现为胃胀、消化不良、厌食或进食后早期即有腹胀感。在晚期患者，患者常感到腹痛或腹部膨胀，膨胀可能源自肿瘤本身或源自腹水形成。只有很少的患者会出现急性症状，例如肿瘤扭转、破裂或囊内出血引起的继发疼痛。妇科检查一个实性的、不规则、固定的盆腔包块提示卵巢癌，如果合并有上腹部包块、腹水或两者兼而有之，则可能性更大。盆腔、腹腔的影像学检查（超声检查、CT、MRI）有助于诊断。肿瘤标记物CA125升高在早期病例仅50%升高，晚期病例常升高。明确诊断需要剖腹探查或腹腔镜。五、处理1.早期肿瘤明确诊断需要做术中冰冻切片。标准手术为全面的分期手术，对于没有明显卵巢外转移证据的患者，要求保留生育功能的患者可以行一侧附件切除，保留子宫和对侧卵巢。在手术分期后明确肿瘤限于一侧或两侧卵巢的1级或2级患者，不需要进一步治疗。肿瘤分化不好（3级）、透明细胞癌、Ic期以上患者需要后续系统化疗。五、处理2.晚期肿瘤对于晚期患者，需要施行肿瘤细胞减灭术，手术目的在于尽可能去除所有原发肿瘤和转移灶。如果不可能去除所有的大体病灶，那么尽量将每个残存病灶的直径减小到1cm或以下。达到如此目标的手术称作“满意的”肿瘤细胞减灭术。对于不适合手术或一般状况不好的病人（通常因为大量胸水和腹水），可以在实施根治性手术前给予2或3个疗程的新辅助化疗。通常积液能够完全得到控制，“中间型”肿瘤细胞减灭术能得以安全的进行，术后辅以化疗。在进行初次手术后开始联合化疗，最常使用卡铂和紫杉醇。在化疗期间，通过血清CA125水平监测患者对化疗的反应。卵巢上皮性交界瘤交界性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型，核分裂相增加，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发迟。交界瘤存在浸润性种植患者，晚期和复发几率增加。治疗建议早期患者行全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术，力求将肿瘤完全切除。年轻早期患者可考虑行保留生育功能治疗。交界瘤复发其性质不变，对复发病例也应采取手术治疗。交界瘤一般不进行术后化疗，仅仅用于有浸润性种植的浆液交界瘤。附：腹膜假性粘液瘤粘液瘤患者盆腹腔内积存胶样粘液称为腹膜假性粘液瘤(myxomaperitonei)，大多数由于卵巢交界性粘液性囊腺瘤、卵巢低度恶性黏液性囊腺癌、阑尾的粘液囊肿、阑尾粘液腺癌或囊腺癌破裂，粘液和(或)瘤细胞溢至腹腔内所致。卵巢腹膜假性黏液瘤主要发生在肠型分化。如果阑尾和卵巢都有肿瘤则卵巢的肿瘤很可能是转移性的。本病复发率高，患者常死于肠梗阻。手术是主要治疗手段，应尽可能切净所有肿瘤。然而手术很少能根治，一些病人需要多次手术。生殖细胞肿瘤卵巢恶性生殖细胞肿瘤发病年龄轻，单侧居多，有敏感的肿瘤标记物，病情发展快，目前由于有有效的化疗方案预后明显改善，可行保留生育功能的手术。生殖细胞肿瘤一、无性细胞瘤无性细胞瘤为中度恶性的实性肿瘤，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状，切面淡棕色，易发生淋巴转移。纯无性细胞瘤肿瘤标志物为乳酸脱氢酶（LDH），对化疗和放疗敏感。手术时大多数患者的子宫和对侧卵巢都可以保留。生殖细胞肿瘤二、畸胎瘤：由多胚层组织结构组成的肿瘤，肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤质地。成熟畸胎瘤：又称皮样囊肿，属良性肿瘤。呈圆形或卵圆形，壁光滑，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。囊壁内层为复层鳞状上皮，壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”。肿瘤可含外、中、内胚层组织。偶见向单一胚层分化，形成高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤恶变率为2％～4％，多见于绝经后妇女；“头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，预后较差。治疗同良性卵巢囊肿。生殖细胞肿瘤未成熟畸胎瘤：属恶性肿瘤，含2～3胚层，占卵巢畸胎瘤1％～3％。肿瘤由分化程度不同