神经系统变性疾病

神经系统变性疾病济宁市第一人民医院神经内科王伟斌概述限选课，是需要满足一定条件，比如是特定学院的学生，或者已经学习过相关课程才能选择的一种选修课。理论（26）+实验（4）=学分（1.5）本章4学时理论上，本章抽象，不易看懂，难以理解；实践中，疑难杂病，慢性进展，误诊误治，俗称“三不”（病因不明，疗效不好，预后不良）；科研上，久攻难克，硕导、博导选题多，国家、省部级基金多；考研中，命题几率高；概述定义：神经系统变性疾病又称为神经变性疾病（neurologicaldegenerativediseases），是指遗传性和内源性病因造成的神经元变性和继发脱髓鞘变化的一组慢性、多变化的进展性疾病。概述阿尔茨海默病（Alzheimerdisease,AD），老龄，隐袭起病，进行性智能衰退，伴有人格改变。9.21为世界痴呆日2012年主题“Dementia:Livingtogether携手同行”。关注老年痴呆症概述帕金森病（Parkinsondisease,PD）临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等帕金森名人:美国前总统罗纳德·威尔逊·里根比尔·克林顿塞吉·布林陈景润阿里米高福克斯巴金巩特尔·冯·哈根斯邓小平张光直弗朗西斯科·佛郎哥阿道夫·希特勒若望·保禄二世皮埃尔·特鲁多萨尔瓦多·达利凯瑟琳·赫本比利·葛理翰道格拉斯·麦克阿瑟概述肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）临床表现为肌无力、肌萎缩和肌束震颤，伴腱反射亢进、病理征等。当今的“爱因斯坦”斯蒂芬·霍金2002年8月，出席有4000多名海内外学者的国际数学家大会。霍金先生以研究黑洞出发,探索了宇宙的起源和归宿,解答了人类有史以来一直探索的问题——时间没有开端,空间没有边界。其著作《时间简史:从大爆炸到黑洞》被译成40余种文字。北京时间2009年4月24日凌晨在剑桥大学阿登布鲁克医院病逝。概述神经变性疾病的分类（根据受累的系统）Ⅰ.主要侵犯大脑皮质的征群弥漫性大脑萎缩症（Alzheimer病）脑叶萎缩症（Pick病）Ⅱ.主要侵犯锥体外系的征群遗传性舞蹈病震颤性麻痹纹状体黒质变性进行性核性麻痹扭转痉挛苍白球黑质色素变性家族性震颤Ⅲ.主要侵犯小脑系的征群（遗传性共济失调症）脊髓型脊髓小脑型小脑型概述（了解）Ⅳ.主要侵犯脊髓的征群运动神经元病（MND）亚急性联合变性脊髓空洞症Ⅴ.主要侵犯周围神经的征群腓肌萎缩症遗传性运动感觉神经病遗传性感觉神经病Ⅵ.侵犯两个系以上的征群多系统萎缩（MSA）进行性核上性麻痹Shy-Dragar综合征帕金森叠加综合征Ⅶ.其他神经变性疾病的分类（根据受累的系统）概述•神经系统变性疾病的一般临床特点发病隐袭：缓慢进行性发展，病程较长：病灶呈选择性，常常是一定解剖部位的一个或几个系统的神经元受损：症状多样化，几个系统损害的临床症状常常互相重叠：实验室检查变化较少，缺乏具有诊断价值的特异性生物学标志物：影像学检查可以正常，或有轻度至重度的脑萎缩性改变：运动神经元病定义：运动神经元病（motorneurondisease,MND）是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性神经变性疾病。运动神经元病分类：运动神经元病的病变部位与分类（重点）肌萎缩侧索硬化症（ALS）下运动神经元变性上运动神经元变性脊髓前角细胞进行性肌萎缩症（PMA）脑干后组运动神经元进行性延髓麻痹（PBP）皮质延髓束假性球麻痹（PseudoBP）皮质脊髓束原发性侧索硬化症（PLS）运动神经元病病因：病因不清（非重点，有科研参考价值）1.分子遗传机制：家族性ALS占5-10%，铜/锌超氧化物歧化酶(SOD1)基因突变，目前发现140个类型，TDP43（一种DNA和RNA结合蛋白）的基因与ALS有关。2.氧化应激机制：碳酰蛋白和8-羟基-2-脱氢鸟嘌呤（反应组织氧化损害的指标）在ALS的脑和脊髓内水平偏高。3.兴奋性氨基酸介导的神经毒性作用及转运缺陷机制：ALS的血和脑脊液中谷氨酸水平偏高，外源性谷氨酸导致脊髓前角细胞损害症状。4.神经营养因子缺乏机制：证据不足5.其他：金属代谢异常，关岛型ALS患者海马神经元中铝、钙、硅含量增高。运动神经元病病理：（非重点）1.运动神经元的选择性丢失2.失神经支配导致的肌纤维萎缩ASL病理诊断标准：运动皮质的大锥体细胞消失，脊髓前角细胞和脑干的运动神经元脱失并出现异常的细胞病理改变，皮质脊髓束变性和脱髓鞘改变。运动神经元病临床表现：（重点）1.临床特征：上、下运动神经元受损的症状和体征并存，表现为肌无力、肌萎缩与锥体束征不同的组合，而感觉和括约肌功能一般不受影响。2.早期不同临床类型的发生频度顺序：PMAALSPBPPLS3.症状频度：肌无力肌萎缩肌束颤动4.发病年龄：40岁，男女5.通常起病形式：单侧上肢的下运动神经元损害症状，手指活动不灵和力弱伴伸腕困难运动神经元病6.肌萎缩：大、小鱼际肌前臂、上臂及肩胛带肌下肢肌（眼外肌、括约肌不受累）7.肌束颤动：（有指导价值）8.腱反射亢进：肌张力增高、痉挛性瘫痪、剪刀步态9.病理征10.延髓麻痹：构音障碍、吞咽咀嚼困难、舌肌萎缩伴纤颤11.感觉和括约肌功能不受影响12.最终死因：呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染运动神经元病预后：病程持续进展，生存期数月至10余年平均27-52月。运动神经元病辅助检查：1.神经电生理检查：肌电图（必须检查项目）：典型失神经支配改变（纤颤电位、束颤电位、运动单位数目减少）2.神经影像学检查：无特征性意义3.肌肉活检：也不能确诊运动神经元病诊断：（重点）1.拟诊：①隐袭性起病，慢性进行性病程；②以肌无力、肌萎缩和肌束震颤，伴腱反射亢进、病理征等上、下运动神经元同时受累为主要表现；③无感觉障碍，有典型神经源性改变肌电图2.确诊：①+②+③活检或尸检运动神经元病ALS的诊断标准世界神经病学联盟（WFN）于1994年在西班牙所订的ElEscorialALS国际诊断标准。（1998年修订）(一)必需具备：1、临床、肌电图或神经病理检查有下运动神经元损害的证据；2、临床检查有上运动神经元损害的证据；3、神经症状和体征在一个部位内进行性扩展或扩展到其他部位。(二)不应该有：1、有能解释上或下运动神经元损害的其他疾病电生理依据。2、有能解释临床体征和电生理特点的其他疾病的神经影像学依据。运动神经元病ALS的诊断标准中华医学会神经科分会诊断标准(一)肯定ALS：在三个区域有上运动及下运动神经元损害的体征(包括脑干，臂丛，躯干，腰骶段肌肉)(二)拟诊ALS：在二个区域有上运动及下运动神经元损害体征，伴有上运动神经元损害并向上端发展，或在下运动神经元损害基础上出现上运动神经元损害体征。(三)可能ALS：在一个区域有上运动及下运动神经元损害体征或在2－3个区域有上运动神经元体征，如单纯ALS。(四)怀疑ALS：2－3个区域的下运动神经元损害体征，例如进行性肌萎缩和其他运动综合征。运动神经元病鉴别诊断：（非重点，绝对利于临床执业）1.脊髓型颈椎病(CSM)：ALS与CSM是2组病因、发病机制、病程及预后不同，但在临床上极易误诊的疾病。CSM是可治性疾病，手术治疗可明显改善症状和体征，故早期明确诊断有助于两者的治疗及预后的判断，CSM诊断依据为：①临床上出现颈髓损害的表现。②X线片上显示椎体后缘骨质增生和椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。③除外脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎和多发性末梢神经炎等。运动神经元病鉴别诊断：2.多灶性运动神经病（MMN）：该病为慢性进展或复发性，纯运动的脱髓鞘的神经病，多发生于上肢远端，表现手肌不对称的无力，肌肉萎缩，可伴有束颤，渐渐波及前臂和上臂，少数患者可有舌肌受累，腱反射活跃，临床酷似ALS。但电生理有传导阻滞，近端刺激的复合肌肉动作电位的波幅比远端小0．6，近端的节段传导速度慢于远端，一过性离散或近端较远端时限大于20％，F波异常。血中抗GMl抗体阳性。运动神经元病鉴别诊断：3.多发性肌炎：本病累及横纹肌，以肢体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀和压痛，晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。PM的诊断标准：①对称性肌无力。肢带肌及颈前屈肌无力，在数周至数月内进展，伴或不伴吞咽困难或呼吸肌受累。②肌活检异常。I型和Ⅱ型肌纤维坏死、吞噬和再生，嗜碱性粒细胞增多，细胞核有大的膜状囊泡和增大的核仁，肌束周围萎缩，肌纤维大小不等，血管周围的炎性细胞浸润。③血清骨骼肌酶水平升高，尤其是肌酸磷酸激酶，其次是醛缩酶、血清转氨酶及乳酸脱氢酶。④肌电图证据肌电图显示短时限、低幅、多相波的运动单元电位，纤颤波、正锐波和插入活动增加，反复异常的高频放电。运动神经元病鉴别诊断：4.运动性轴索性周围神经病：临床表现和经典的格林一巴利综合征相似，表现肢体肌无力和肌萎缩，电生理表现为波幅显著下降而传导速度轻度改变，预后较差。本病病程进展中无肌张力增高、腱反射亢进和病理征等锥体束病变征象。运动神经元病鉴别诊断：5.脊髓灰质炎后综合征：通常在脊髓灰质炎后15年，表现有局灶性肌无力和肌萎缩，详细的追问病史，即可排除。6.肯尼迪病：X染色体连锁的遗传性运动神经元病，表现有缓慢进展延髓损害（构音不清、吞咽困难）、肌无力、萎缩、束颤；无上运动神经元损害、近端对称肌无力有助于鉴别，常有雄激素不足的表现（男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿），基因检测可确诊。7.脊肌萎缩萎缩症（SMA）：遗传性疾病，婴儿、儿童、青少年发病，表现有局限性进行性肌无力、肌萎缩、肌束颤动，病理特征是脊髓前角细胞变性，定位基因5q12.2~13.3，基因确诊。运动神经元病鉴别诊断：8.平山病：又称青年上肢远端肌萎缩，系日本学者平山惠造于1959年首先报道的一种良性自限性运动神经元疾病，在临床上与运动神经元病肌萎缩侧索硬化及脊髓进行性肌萎缩表现相似而预后截然不同。本病好发于青春早期，男性多见，男女之比约20：1。临床表现及诊断标准：典型的平山病表现为青春早期隐袭起病的手及前臂远端肌肉无力，随病变进展逐渐出现相应肌群萎缩，多为单侧损害，部分也可表现为不对称双侧损害。多数患者有“寒冷麻痹”，即暴露在寒冷环境中无力症状明显加重；束颤安静状态多不出现，但在手指伸展时常发生。患者受累肢体腱反射正常或偶可低下，通常无疼痛和麻木等感觉障碍表现，也无锥体束征和括约肌功能障碍等。病情在起病后数年内一度缓慢进展，临床易与ALS或脊髓进行性肌萎缩等运动神经元病混淆，但绝大多数患者在以后5年时间内病情可自然中止，预后与运动神经元病相比明显不同。运动神经元病鉴别诊断：8.平山病：磁共振在平山病的诊断和病理生理机制的理解中有重要的价值，尤其是屈颈位的MRI（平扫+增强）表现有一定的特征性。运动神经元病治疗：无特殊治疗，效果不佳1.病因治疗：利鲁唑：1994年美国批准使用，是目前唯一经循证医学证据支持可能对疾病有益的药物。作用（抗兴奋性氨基酸毒性，抑制中枢神经系统的谷氨酸能神经传导），用法（50mgbid）；适用于轻中症，可以增强肌力，延长ALS患者存活时间和延迟气管切开时间，但不能显著改善症状及根治本病。神经营养因子、自由基清除剂等。运动神经元病治疗：2.对症治疗：改善患者的生活质量3.心理治疗：给予患者心理安慰4.终末期呼吸衰竭的防治：呼吸机应用，维持呼吸道通畅，控制感染。运动神经元病思考题：1.神经系统变性疾病临床上有哪些共同特点？2.什么是motorneurondisease？临床特征是什么？包括哪几个类型？3.ALS的病理诊断标准是什么？主要临床特点是什么？4.ALS的诊断依据是什么？运动神经元病病例分析：1.45岁男性，双上肢无力2年，伴双手肌萎缩1年。2年前开始逐渐发生双手无力，开始没在意，后来逐渐发现双上肢持物无力，双手部肌肉萎缩，双上肢前臂变细，伴有肌肉跳动。在当地医院就诊检查颈椎X光片诊断为颈椎病。查体发现双手骨间肌、大小鱼际肌明显萎缩