神经系统查体

神经系统阳性体征的表现及意义S神经系统查体一般检查：一般情况、生命体征、体位、姿势、步态等。意识状态：意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷及谵妄。精神状态和高级皮质功能检查：外表行为、动作举止、谈吐思维，记忆力、计算力、定向力、抽象思维等，人格改变、行为异常、情绪改变和幻觉、错觉、妄想的精神症状。脑神经检查运动系统检查感觉系统检查神经反射检查脑膜刺激征检查自主神经检查GCS评分通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后不良，3-5分有潜在死亡危险。但有局限性。脑干反射脑干分为中脑、脑桥、延髓。脑干功能障碍平面自上而下分为：皮质-皮质下平面，间脑平面，间脑-中脑平面，中脑平面，脑桥平面（上部，下部），延脑平面。睫状脊髓反射（CSR）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。反射消失提示：间脑平面受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下。瞳孔对光反射（PLR）：光刺激引起瞳孔缩小。反射消失提示：中脑受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑。嚼肌反射（MR）：扣击颏部引起嚼肌收缩。反射消失提示：脑桥受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑、中脑。眼心反射（OCR）：压迫眼球引起心率减慢。反射消失提示：延髓受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑、中脑、脑桥。额眼轮肌反射（FOMR）：检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定，然后用扣诊锤轻扣其手指，引起同侧眼轮肌收缩闭眼。反射消失提示：间脑-中脑受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑。垂直性前庭反射（VOVR）：患者俯头或仰头时双眼与头的动作呈反方向上下垂直运动。反射消失提示：间脑-中脑受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑。角膜反射（CR）：用棉花轻触角膜引起闭眼。反射消失提示：脑桥受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑、中脑。水平性前庭眼反射（HOVR）：头向左右移动时双眼球呈反方向水平移动。反射消失提示：脑桥上部受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑、中脑、脑桥上部。掌颏反射（VMR）：轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩。反射提示：皮质-皮质下受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下。角膜下颌反射（CMR）：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。反射提示：间脑、中脑受累。脑干损伤平面：间脑-中脑、中脑。脑神经一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七听八面九舌咽，迷走及副舌下全。嗅神经嗅觉丧失或减退：头面部外伤累及嗅神经经常导致双侧嗅觉丧失；嗅沟处病变如脑膜瘤等压迫嗅球、嗅束多引起一侧嗅觉丧失；嗅觉减退也可见于帕金森病和阿尔茨海默病等。嗅觉过敏多见于癔症。幻嗅：颞叶癫痫，精神分裂，乙醇戒断喝阿尔茨海默病。视神经视乳头水肿是颅内压增高的客观体征。三叉神经角膜反射：三叉神经眼支→脑桥→面神经核眼轮匝肌。直接与间接角膜反射皆消失，见于患侧三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。动眼、滑车、外展神经合称眼球运动神经。眼球运动向内、向上级向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失均提示动眼神经麻痹。眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经损害。向外转动障碍则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。对光反射：如受检侧视神经损害，则直接和间接光反射均迟钝或消失；如受检侧动眼神经损害，则直接光反射消失，间接光反射存在。脑疝时病侧瞳孔逐渐散大，直接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，患侧动眼神经受到压迫牵拉。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，脑干内动眼神经核受压致功能失常。面神经、听神经舌咽神经、迷走神经声嘶、悬雍垂偏斜、饮水呛咳咽反射、眼心反射、颈动脉窦反射副神经、舌下神经伸舌偏转面肌运动：先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后再让患者做蹙额、皱眉、瞬目、示齿鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。周围性面瘫导致眼裂上、下的面部表情肌均瘫痪，中枢性面瘫只造成眼裂以下的面肌瘫痪。运动系统检查1、肌肉形态和营养2、肌张力3、肌力4、共济运动5、姿势与步态肌张力肌张力:指肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。肌张力增高:折刀样强直:多见于椎体束损害。铅管样或齿轮样强直:椎体外系损害。肌张力减低:见于下运动神经元损害。肌力0级:完全瘫痪。1级:肌肉可收缩，但不能产生动作。2级:肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即肢体不能抬起。3级:肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4极:肢体能作抗阻力动作，但不完全。5级:正常肌力。轻瘫检查：上肢平伸实验：双上肢平举，掌心向上，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前。Barre分指试验：相对分开双手五指并伸直，轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲。小指征：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧小指常轻度外展。Jackson征：仰卧位双腿伸直，轻瘫侧下肢常呈外旋位。下肢轻瘫试验:俯卧位，双膝关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。共济运动指鼻试验：嘱患者用示指指尖触及前方距其0.5米检查者的示指，再触及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较。小脑半球病变可见指鼻不准，接近目标时动作迟缓或出现意向性震颤、辨距不良。感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难，闭眼时发生障碍。跟膝胫试验：取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移。小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖。闭目难立（Romberg)：患者双足并拢站立，双手向前平伸、闭目。后索病变：出现感觉性共济失调，睁眼稳闭眼不稳，即Romberg（+）；小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变向前后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。反击征：小脑疾病患者失去迅速调整能力，屈肘力量使前臂或掌部打到自己。轮替试验：小脑共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调。起坐试验：取仰卧位，双手交叉置于胸前，不用支撑设法做起。正常人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者髋部和躯干屈曲，双下肢向上抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。步态与姿势痉挛性轻偏瘫步态：见于一侧锥体束损害。醉汉步态：见于小脑、前庭或深感觉传导径路损害。慌张步态：见于帕金森病。感觉系统检查一般感觉：根据接受刺激的感受器不同分为：1)浅感觉（皮肤、粘膜的感觉）：痛、温、触觉。2)深感觉（肌肉、肌腱、关节）：运动觉、位置觉、振动觉。3)复合感觉（皮层感觉）：实体觉、图形觉、二点辩别觉、定位觉。神经反射检查1.深反射2.浅反射3.病理反射深反射定位反射检查法反应肌肉神经节段定位下颌反射轻叩微张的下颌中部下颌上举咀嚼肌三叉神经下颌支脑桥肩胛反射叩击两肩胛间胛骨向内移动大圆肌、肩胛下肌肩胛下神经颈5~6肱二头肌反射叩击置于肱二头肌腱上的检查者的手指肘关节屈曲肱二头肌肌皮神经颈5~6肱三头肌反射叩击鹰嘴上方肱三头肌腱肘关节伸直肱三头肌桡神经颈6~7桡骨膜反射叩击桡骨茎突肘关节屈曲、旋前和手指屈曲桡肌肱三头肌旋前肌肱二头肌正中神经桡神经肌皮神经颈5~8膝反射叩击膝盖下髌韧带膝关节伸直股四头肌股神经腰2~4跟腱反射叩击跟腱足向跖面屈曲腓肠肌坐骨神经骶1~2Hoffmann征弹刮中指指盖其余各指屈曲指深屈肌正中神经颈7~胸1Rossolimo征叩击足趾基底部跖面足趾向跖面屈曲足底肌胫神经腰5~骶1肱二头肌反射（bicepsreflex）由C5~6支配，经肌皮神经传导。患者坐位或卧位，肘部屈曲成直角，检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌肌腱上，用右手持叩诊锤叩击左手指，反射为肱二头肌收缩，引起屈肘。肱三头肌反射(tricepsreflex)由C6~7支配，经桡神经传导。患者坐位或卧位，患者上臂外展，肘部半屈，检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。桡骨膜反射（radialreflex）由C5-8支配，经桡神经传导。患者坐位或卧位，前臂半屈半旋前位，检查时叩击桡骨下端，反射为肱桡肌收缩，引起肘部屈曲、前臂旋前。膝反射(kneejerk)由L2~4支配，经股神经传导。患者取坐位时膝关节屈曲90°，小腿自然下垂，与大腿成直角；仰卧位时检查者用左手从双膝后托起关节呈120°屈曲，右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌肌腱，反射为小腿伸展踝反射(anklereflex)由S1~2支配，经胫神经传导。患者取仰卧位，屈膝约90°，呈外展位，检查者用左手使足背屈成直角，叩击跟腱，反射为足跖屈；或俯卧位，屈膝90°，检查者用左手按足跖，再叩击跟腱；或患者跪于床边，足悬于床外，叩击跟腱阵挛（clonus）：是腱反射高度亢进表现，见于锥体束损害。常见的有：①髌阵挛(kneeclonus)：患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇示两指捏住髌骨上缘，突然而迅速地向下方推动，髌骨发生连续节律性上下颤动。②踝阵挛(ankleclonus)：较常见，检查者用左手托患者腘窝，使膝关节半屈曲，右手握足前部，迅速而突然用力，使足背屈，并用手持续压于足底，跟腱发生节律性收缩，导致足部交替性屈伸动作Hoffmann征由C7~T1支配，经正中神经传导。患者手指微屈，检查者左手握患者腕部，右手示指和中指夹住患者中指，以拇指快速地向下拨动患者中指指甲，阳性反应为拇指屈曲内收和其他各指屈曲。临床意义一侧霍夫曼征阳性，表示该侧腱反射亢进，提示可能有锥体束损害，多见于脊髓病变。两侧阳性，如无其他神经系统体征存在时，则无定位意义，亦不能说明是两侧锥体束病变。Rossolimo征由L5~S1支配，经胫神经传导。患者仰卧，双下肢伸直，检查者用手指或叩诊锤急促地弹拨或叩击足趾跖面，阳性反应为足趾向跖面屈曲。阳性可视为腱反射亢进表现，见于锥体束损害，也见于腱反射活跃的正常人。表2-7浅反射定位反射检查法反应肌肉神经节段定位角膜反射轻触角膜闭眼睑眼轮匝肌三叉、面神经脑桥咽反射轻触咽后壁软腭上举和呕吐诸咽喉肌舌咽、迷走神经延髓上腹壁反射划过腹部上部皮肤上腹壁收缩腹横肌肋间神经胸7~8中腹壁反射划过腹部中部皮肤中腹壁收缩腹横肌肋间神经胸9~10下腹壁反射划过腹部下部皮肤下腹壁收缩腹斜肌肋间神经胸11~12提睾反射刺激大腿上部内侧皮肤睾丸上举提睾肌生殖股神经腰1~2跖反射轻划足底外侧足趾及足向跖面屈曲趾屈肌坐骨神经骶1~2肛门反射轻划或针刺肛门附近肛门外括约肌收缩肛门括约肌肛尾神经骶4~5腹壁反射(abdominalreflex)由T7~12支配，经肋间神经传导。患者仰卧，双下肢略屈曲使腹肌松弛，用钝针或竹签沿肋弓下缘(T7~8)、脐孔水平(T9~10)和腹股沟上(T11~12)平行方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤，反应为该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移，分别为上、中、下腹壁反射。肥胖者和经产妇可引不出。肛门反射(analreflex)由S4~5支配，经肛尾神经传导。用竹签轻划肛门周围皮肤，正常反射表现为肛门外括约肌收缩。提睾反射（cremastericreflex）由L1-2支配，经生殖骨神经传导。用钝针自下而上轻划大腿上部内侧皮肤，该侧提睾肌收缩，睾丸上提。年老体衰患者可引不出。跖反射(plantarreflex)由S1~2支配，经胫神经传导。用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，反射为足趾跖屈。病理反射巴宾斯基（Babinski）征Babinski等位征强握反射脊髓自主反射巴宾斯基征是经典的病理反射，提示锥体束受损。检查方法同跖反射，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形展开，也称为伸性跖反射。巴宾斯基等位征包括：①Chaddock征：由外踝下方向前划至足背外侧；②Oppenheim征：用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑；③Scheffer征：用手挤压跟腱；④Gordon征：用手挤压腓肠肌；⑤Gonda征：用力下压第4、5足趾，数分钟后突然放松；⑥Pussep征：轻划足背外侧缘。阳性反应均为趾背屈。至于这些等位征阳性反应的病理意义，临床上一般认为同Babinski征。此征可出现于大脑皮质运动区及其向下投射的皮质脊髓束任何部位的损害；还可出现于各种原因引起的昏迷、熟睡、深度麻醉