神经系统检查

神经系统检查–神经系统检查内容神经系统检查包括:一般检查（意识、精神、全身情况）颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射(浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激症）自主神经功能检查一般检查意识状态嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)谵妄(delirium)精神状态判断、定向、记忆全身情况体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、体位、步态、言语以及身体各部位的检查。颅神经检查口诀一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全12对颅神经按功能可分三种单纯感觉神经：嗅神经、视神经、听神经。单纯运动神经：动眼神经、滑车神经、外展神经副神经、舌下神经。混合神经：三叉神经、舌咽神经、迷走神经、面神经、。12对颅神经核所在部位大脑半球：嗅神经、视神经中脑：动眼神经、滑车神经桥脑：三叉神经、外展神经、面神经、位听神经延脑：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经Ⅰ.嗅神经(olfactorynerve)检查时用有气味但无刺激性溶液或固体，如松节油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔马林等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。一侧嗅觉减退：见于创伤、前颅凹占位、颅底脑膜瘤等。双侧嗅觉减退：见于鼻粘膜萎缩、炎症等。、炎症等。Ⅱ．视神经(opticnerve)视力：视力表、指数、指动、光感视野：视神经损伤：单眼全盲视交叉损伤：双颞侧偏盲视束损伤：对侧同向偏盲视放射：对侧象限盲枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑回避皮层盲眼底：视乳头，视网膜血管1、视神经2、视交叉中部3、一侧视交叉4、视束5、视辐射的下部6、视辐射的上部7、视辐射全部视神经传导通路1、视力障碍及视野缺损视野：眼球固定向前平视时所能看到的空间。（1）视神经----该侧一眼全盲临床疾病：球后视神经炎（二）临床表现视神经（2）视交叉：1）视交叉内侧部分----两颞侧视野的视觉丧失。临床疾病：垂体腺瘤，颅咽管瘤。2）视交叉两外侧部分----特征：两鼻侧视野的视觉丧失。临床疾病：两侧颈内动脉动脉瘤、两侧颈内动脉粥样硬化并极度扩张。视神经（3）视束----两眼对侧视野的同向性偏盲临床疾病：颞叶肿瘤丘脑部肿瘤视神经（4）视辐射：1）部分受损：下部受损——两眼对侧视野的同向上象限盲，临床疾病：颞叶后部肿瘤或血管病视神经（4）视辐射：1）部分受损：上部受损——两眼对侧视野的同向下象限盲，临床疾病：顶叶肿瘤或血管病。视神经（4）视辐射：2）全部受损：两眼对侧视野同向偏盲，同时视野的中心部常保存，称黄斑回避。临床疾病：枕叶肿瘤或血管病。视神经Ⅲ．动眼神经(oculomotornerve)眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、调节反射动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向内、上下活动障碍，瞳孔扩大，光反射消失。Ⅳ.滑车神经(trochlearnerve)支配上斜肌滑车神经麻痹：眼球向下、向外活动障碍Ⅵ.外展神经(abductnerve)支配眼球的外直肌外展神经受损时眼球外展障碍Ⅴ.三叉神经(trigeminus)具有感觉、运动和反射三种功能运动功能：支配咀嚼肌、颞肌、翼内、翼外肌感觉功能：面部痛、温、触觉反射功能：角膜反射、下颌反射Ⅶ.面神经(facialnerve)支配面部的表情肌及舌前2/3味觉表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨味觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。周围性面瘫及中枢性面瘫的区别面神经核上部：双侧皮质延髓束支配——额肌、皱眉肌以及眼轮匝肌面神经核下部：对侧皮质延髓束支配——颊肌、口轮匝肌等面神经周围性中枢性受损部位下运动神经元上运动神经元病灶同侧对侧面瘫范围全面肌瘫眼裂以下面肌瘫味觉可有障碍正常伴发症状不一定偏瘫（二）临床症状2.中枢性与周围性差别：3.亨特综合征（Hunt）：一侧面神经麻痹伴有外耳道疼痛和疱疹时，提示膝状神经节的带状疱疹病毒感染Ⅷ.位听神经(auditorynerve)由耳蜗神经和前庭神经组成耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较、Rinne试验Weber试验电测听前庭神经：前庭功能检查（五官科）临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤，平衡失调神经性耳聋与传导性耳聋鉴别正常传导性耳聋神经性耳聋Rinne气导骨导气导骨导气导骨导Weber居中偏患侧偏健侧Ⅸ.舌咽神经(glossopharygealnerve)：支配软颚和咽部横纹肌的运动；咽部及附近的感觉；舌后1/3的味觉。Ⅹ.迷走神经(vagusnerve)支配咽、喉部横纹肌（包括声带）的运动；外耳道、耳廓、咽喉、和胸腹腔脏器的感觉；副交感神经纤维支配支配内脏腺体的活动。球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、发音呈鼻音或嘶哑等真性球麻痹和假性球麻痹区别真性球麻痹为双侧Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对颅神经核性麻痹，表现为：构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。病因：急性球麻痹常见于脑血管病、格林-巴利综合症、急性灰髓炎、多发性硬化等。慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化重症肌无力亦可引起球麻痹假性球麻痹为双侧皮质脊髓束麻痹引起的Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对颅神经核上性损害的症状。特点：1.无肌萎缩2.强笑强哭症3.下颌反射亢进4.吸允反射亢进5.掌颌反射亢进病因：晚期肌萎缩侧束硬化两次以上中风偏瘫不在同侧者。真性球麻痹假性球麻痹病变部位疑核、舌咽迷走神经多为一侧损害双侧皮质延髓束受损咽反射消失存在下颌反射无变化亢进强哭强笑无有四肢锥体束征多无多有脑电图（一）可有弥漫性异常舌咽、迷走神经Ⅺ.副神经(accessorynerve)支配胸锁乳突肌、斜方肌检查转颈、耸肩动作（二）临床表现一侧副神经的周围性麻痹出现患侧肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。副神经Ⅻ.舌下神经(hypoglossalnerve)支配舌肌运动检查有无舌偏斜、舌肌萎缩、纤维颤动中枢性，周围性鉴别（二）临床表现一侧舌下神经麻痹→舌尖偏向患侧；舌显著萎缩。两侧舌下神经麻痹→伸舌受限或不能；舌下神经核的进行性变性疾病伴有肌束颤动；舌下神经中枢损害→对侧中枢性舌下神经麻痹，常伴偏瘫，多见于急性脑血管病。舌下神经复习思考题1.十二对颅神经名称及解剖位置？哪些是感觉神经？哪些是运动神经？哪些是混合神经？2.十二对颅神经支配范围及损伤后的表现？3.动眼神经麻痹的表现？4.中枢性面瘫和周围性面瘫区别，为什么？5.球麻痹的临床表现？运动功能检查运动功能是神经系统检查的重点分为：随意运动：由锥体束管理不随意运动：由锥体外系和小脑支配运动功能运动功能1．随意运动与肌力随意运动：肢体在意识支配下完成的主动运动肌力：肌肉在随意运动中的最大收缩力。瘫痪：随意运动功能的丧失。瘫痪类型按形式偏瘫一侧大脑半球交叉瘫脑干截瘫脊髓单瘫大脑皮层、脊髓前角细胞、神经丛、干按程度完全性不完全性肌力评定标准－分为6级5度0级-完全瘫痪1级-肌肉收缩不产生运动2级-能作水平运动不能抬起3级-能抬起，不能抵抗阻力4级-能抗阻力较正常差5级-正常肌力的检查方法病人用最大力量收缩，检查者欲相反方向施加压力。临床检查肌群上肢抬臂－肩胛肌群屈肘－肱二头肌伸臂－肱三头肌手肌－握力，伸指、对掌下肢屈髋－髂腰肌伸膝－股四头肌足背屈－胫前肌足跖屈－腓肠肌2．肌张力（musculartone)在静息状态下肌肉的紧张度检查方法：病人在完全放松状态下，使患者的肢体作被动运动，体会到的阻力。常见肌张力障碍肌张力增高痉挛性(spasticity)：折刀样（claspknife）见于锥体束病变。强直性(rigidity)：铅管样，如伴有震颤呈齿轮样强直（cogwheelrigidity）见于锥体外系病变。肌张力过低：见于小脑，下运动神经元病变。3．肌肉形态肌营养：周围神经的神经递质对肌肉营养作用检查方法：肌肉体积、大小、外形常见肌营养障碍：肌萎缩，假肥大4.不自主运动是由随意肌不自主地收缩而产生的无目的、非意识的异常运动。由锥体外系病变所致，其特点是：激动时加重，睡眠时消失。几种常见的不自主运动震颤（tremor)：两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。静止性震颤：震颤于静止时发生，如“搓丸样”。见于帕金森氏病（Parkinson)意向性震颤:在动作时发生，愈近目的愈明显，见于小脑病变。扑翼样震颤：见于肝昏迷早期、慢性肝病。老年性震颤：表现为点头或摇头，无肌张力增高。舞蹈样动作（chorea)为肢体快速、不规则、无目的、不对称的运动。小舞蹈病（Sydonham)：见于儿童风湿性脑病。大舞蹈病（Huntngton)：有家族遗传倾向，慢性进行性舞蹈样动作和痴呆。偏侧舞蹈病：多见于脑血管病。老年性舞蹈病：舞蹈动作多在舌、面部。頬手足徐动（athetosis)：又称指划动作手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，见于脑瘫、肝豆状核变性（Wilson病）、脑炎后遗症、出生时窒息、核黄疸等。手足搐溺(tetany)手足肌肉呈紧张性痉挛，形成“助产士手”（obstertricianband)见于低血钙和碱中毒。肌肉群的协调动作叫共济运动。由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。共济运动障碍叫共济失调(ataxia)。5.共济运动常见的共济失调感觉性共济失调前庭性共济失调小脑性共济失调大脑性共济失调检查共济运动前首先观察日常生活动作，如吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、站立、姿势、言语、意向性震颤等。共济运动检查方法共济失调类型定位肢体共济失调小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动)联系通路躯干共济失调小脑蚓部及其(昂伯氏征)联系通路6．姿势和步态姿势和步态的异常与肌力、肌张力、深感觉、小脑、锥外系的功能障碍有关。常见的步态障碍痉挛性偏瘫步态(划圈状步态)见于脑血管病痉挛性截瘫步态（剪刀状步态）见于截瘫醉汉样步态见于共济失调慌张步态见于帕金森氏症跨阈步态见于腓神经麻痹摇摆步态（鸭步态）见于肌营养不良症感觉功能检查检查前让患者了解检查的方法和意义，使之能充分合作。注意左右侧和远近端部分的比较。忌暗示，必要时多次重复。1.浅感觉：测试皮肤及粘膜的痛温触觉注意感觉障碍的部位及范围痛觉(analgia)用大头针触觉(thigmesthosia)用棉签或软纸片温度觉(thalposis)用装有冷水（5-10度）及热水（40-50度）的试管接触皮肤2.深感觉测试深部组织的感觉运动觉关节位置觉震动觉128Hz音叉3.复合感觉（皮层觉）皮肤定位觉两点辨别觉实体辨别觉体表图形觉重量觉正常两点辨别觉距离：舌尖1mm指尖2-4mm指背4-6mm手掌8-12mm手背20-30mm感觉障碍的表现形式从性质分类感觉减退感觉消失感觉过敏感觉过度感觉倒错感觉异常从分布类型来分类皮层型传导束型内囊型神经根型丘脑型神经干型脑干型末梢型感觉障碍类型末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。（多发性神经炎）神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。（单神经损害：正中神经损害、股外侧皮神经炎）后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。（颈椎病致C5-6神经根损害）感觉障碍类型脑干型：（脑血管病、肿瘤、炎症）1.延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍（同侧面部、对侧躯体）。2.中脑、桥脑病变：对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。丘脑型：对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。内囊型：“三偏”。对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。皮质型：对侧单肢感觉障碍。1.刺激性：感觉型癫痫发作。2.破坏性：感觉减退、缺失。感觉障碍类型皮质型：对侧单肢感觉障碍。1.刺激性：感觉型癫痫发作。2.破坏性：感觉减退、缺失。•脊髓型：1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。（脊髓炎、压迫症）2.脊髓半切综合征（Brown-SequardSyndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。（髓外肿瘤、脊髓外伤）神经反射检查反射机体对于环境刺激的不随意定型反应，包括浅反射、深反射、病理反射，其解剖基础为反射弧。消失（一）减退+正常++增强+++亢进++++反射弧：感觉器－传入神经（感觉神经）－反射中枢（脑、脊髓）－传出神经（运动神经）－效应器（肌肉、分泌腺等）浅反射角膜反射（cornealreflex)腹壁反射(abdo