药品管理之中成药的使用

中成药的合理使用济医附院药剂科主要内容•药物目录中的中成药简介•中成药的不良反应•中药、中成药引起不良反应的原因•中药使用中存在的问题•防止中药、中成药不良反应的方法•中药注射剂临床使用基本原则《增补药物目录》包括两部分农村基层部分210种中成药68种社区部分206种中成药63种中成药品种分析依据功能主治分类，包括解表剂、和解剂、泻下剂、清热剂、化痰止咳平喘剂、开窍剂、固涩剂、扶正剂、安神剂、祛瘀剂、理气剂、消导剂、治风剂、祛湿剂、补益剂、理血剂、活血化瘀剂、活血通络剂、补肾壮骨剂等19类。在国家基本药物102种中成药的基础上，增加了一些疗效确切，需求量大，价格适中的品种。主要针对老百姓的常见病（如感冒发热、跌打损伤等）以及心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、消化系统的慢性病。基本能够满足基层医疗卫生机构对中成药的需求。中成药是有效方剂的精华•中成药是在中医药理论指导下，以中药材（饮片）为原料，按照国家药品管理部门规定的处方、生产工艺和质量标准制成一定剂型的药品。它是我国历代医药学家经过千百年医疗实践创造、总结的有效方剂的精华，具有疗效显著、便于携带、使用方便、副作用小等特点。近年来随着中医药事业的发展，中成药越来越受到广大临床医师和患者的青睐。中成药的使用剂量•上市中成药的说明书中已明确规定使用剂量，所标剂量是按照国家研发规定严格制定的，有科学可信的试验数据支撑，无论医生临床用药或患者自行购用都应按照说明书规定的剂量用药。•然而由于病情轻重、病势缓急、病程长短、病人体质强弱、发病季节不同，医生要因病、因药、因人、因时而宜，合理确定中成药的使用剂量，才能取得良好的治疗效果，达到安全有效的用药目的。含有以下中草药的中成药为妊娠禁忌药•有损害母体及胎元以致引起堕胎作用的中草药分为禁用药与慎用药两类。凡禁用药妊娠期间绝对不能使用，慎用药可根据孕妇体质及病情需要审慎使用。•禁用药多是引产堕胎药、破血消癥药、峻下逐水药，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土鳖虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。•慎用药有通经祛瘀类的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等；行气破滞类的枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等；辛热燥烈类的干姜、肉桂等；滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。安全使用中药注射剂•2009年《国家基本药物目录》收录8个中药注射剂品种，柴胡注射液、清开灵注射液、参麦注射液、生脉饮注射液、血栓通注射液（注射用血栓通冻干粉）、血塞通注射液（注射用血塞通冻干粉）、丹参注射液、脉络宁注射液。•在发挥中药注射剂重要作用的同时要注意其过敏反应。高度重视、及时处理中成药的不良反应•中成药的不良反应呈常累及多器官、多系统。•呼吸系统出现胸闷、咳嗽、喘息；•消化系统恶心呕吐、腹痛、腹泻、肝损害、黄疸等；•心血管系统心悸、心动过速、血压降低、心律不齐等；•神经系统头痛、失眠，震颤等；•血液系统的白细胞减少、血小板减少、出血等；•泌尿系统的血尿、蛋白尿等。•免疫系统皮肤斑疹、瘙痒、弥漫性出血点等,严重者引起过敏性休克，甚至死亡；八种中药的不良反应•柴胡注射液：可引起过敏性反应；过敏性休克；固定性药疹。•清开灵注射液：以各种类型过敏反应为主，其中严重过敏反应包括过敏性休克、急性喉头水肿、过敏性哮喘、过敏性间质性肾炎。八种中药的不良反应•血栓通注射液：偶有过敏反应，如皮疹、荨麻疹、斑丘疹、皮肤瘙痒、皮肤溃疡、溃疡性口炎；发热、寒颤、畏寒、多汗、呼吸困难、胸闷、心悸、面色发青、面色潮红、血压升高、过敏性反应、过敏性休克；头晕、头痛、嗜睡；恶心、呕吐、口苦、口干；静脉炎、关节痛、局部疼痛。•血塞通注射液：不良反应临床报道有患者用药后产生局部或全身皮疹，另有严重者产生胸闷、心慌、哮喘、血尿、急性肾功能衰竭甚至过敏性休克。八种中药的不良反应•脉络宁注射液：临床上静滴速度快时偶有头晕、恶心、心悸等症状出现．经对症处理后症状缓解仍能坚持继续治疗。近年来临床上还报道有脉络宁产生过敏反应的病例。•丹参注射液：偶见有皮疹，停药后可逐渐恢复正常；少数患者出现药物热、过敏性休克偶见参麦注射液：1.以过敏反应、输液反应为主,严重过敏性反应主要有过敏性休克,呼吸困难。2.静滴(一个疗程)15天，偶有患者谷丙转氨酶升高。少数患者有口干、口渴、舌燥。3.对有药物过敏史或过敏体质的患者应避免使用。八种中药的不良反应警惕药物反应的个体差异•如有人内服中华跌打丸一粒即出现过敏性肾炎；口服三黄片4片后出现肉眼血尿；口服牛黄解毒片致出血性膀胱炎等。•过敏体质者，对某种药物特别敏感，不论用量如何，只要所使用的方药中有这味药，即发生过敏反应。•患红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）遗传缺陷者在食用鲜蚕豆或接触蚕豆花粉会急性溶血性贫血症-蚕豆病要禁用中药珍珠粉、金银花、薄荷、樟脑、萘酚、川莲、牛黄粉、腊梅花、熊胆、开口茶、七厘散、婴儿素、牛黄解毒丸等。•不同性别、年龄、体质、生理状况的患者，对药物敏感性、反应性、耐受性不同。处方剂量虽在安全范围之内，但因个体差异而致严重过敏反应。中药不良反应事例1、中草药肾病：北京中日友好医院肾病内科1998年10月收治第一例马兜铃酸肾病病人，此后，共有数百例此类患者入院，其中最多的就是服用龙胆泻肝丸导致的肾损害病人。经研究发现，马兜铃酸具有较强的肾毒性，主要是损害肾小管功能，后期出现尿毒症。长期小剂量服用此类药物，可导致慢性马兜铃酸肾病，严重时可导致肾衰。2、国内也有丹参注射液所致猝死、显著窦性心动过缓，长期服用丹参片可引起低血钾症等报道。造成中药不良反应发生的根源是不能正确使用中药。具体说就是不进行辩证，将中药当做西药来使用：遇到高血压就用钩藤、草决明、夏枯草；见到细菌性感染，则施以黄芩、银花、地丁。若是虚阳上越型的高血压，或是虚寒性细菌感染者，用了这些药不但无效，还易引致不良反应的出现。一、中药、中成药引起不良反应的原因•药物自身的毒性及用量不当•品种混用•药材未经炮制或炮制不当•配伍不当•用药不当或时间过长•过敏反应•忽视个体差异药物自身的毒性及用量不当在中医药发展的几千年进程中，我们的先人不断地总结经验，早在西汉时期就出现了一部中药学专著《神农本草》，上面收载有365种中药材，并根据药性把他们分成了上、中、下三品，上品120种，为君，能补养，无毒，可多服久服；中品120种，为臣，能治病补虚，无毒或有毒，斟酌使用；下品125种，为佐使，专治主病，能除寒热邪气破积聚，多毒，不可久服。•《中国中药杂志》曾报道过1例马钱子治疗椎间盘突出而致死亡的病例。患者前后三次口服含制马钱子的中药粉末，其中制马钱子的含量分别为1g、1.5g、2g，前两次口服后未有任何不适症状，第三次口服后出现心慌、胸闷、抽搐、心率加快等症状，继而心搏骤停，经抢救无效死亡。•马钱子主含生物碱，生品含士的宁，约1.20%～2.20%，成人1次服士的宁5～10mg即可发生中毒现象，30mg可致死亡，而且其治疗剂量与中毒剂量十分接近。但在上例中，患者3次的用药量已超出了中毒量。由此可见，在临床应用时对某些有毒的中药应严格控制剂量。品种混用中药来源广泛、品种繁多、成分复杂，而不同科属的同名中药在毒性上也有差异。（1）关木通为马兜铃科植物东北马兜铃的干燥鳞茎，所含马兜铃酸亦称木通甲素是关木通的主要成分之一，长时间低剂量给药可在体内蓄积而导致肾损害，而川木通为毛茛科植物小木通或绣球藤的干燥鳞茎，主要成分为绣球皂苷和糖苷等；木通来源于木通科植物木通或其同属植物的干燥鳞茎，主含木通皂苷有利尿作用，无肾毒性。（2）桑寄生本无毒，但寄生在有毒植物上的桑寄生就会含有相应的有毒成分。药材未经炮制或炮制不当（1）某患者因风湿性关节炎服草乌散，其中含未经炮制的生草乌2g，出现肢麻、口唇紫绀、呼吸急促、四肢厥冷而入院急救脱险。•草乌、川乌主要含毒性成分乌头碱，乌头碱中毒主要是针对神经系统，一般中毒量为0.2mg，致死量为2～4mg。（2）炮制不当：以朱砂为例，其加工时需要水飞，即不断加水研磨，才能得到红色细粉的正品，而现在采用机械加工，使用球磨机研磨后，所得细粉发黑，说明已有游离汞产生，会起中毒反应。配伍不当（1）中药配伍禁忌的“十八反、十九畏”中所列的药物不能混合使用，否则会产生毒性或严重的不良反应。（2）中西药也有配伍不当的情况，导致药效降低，甚至产生不良反应。特别是中西药配伍上处于无章可循状态，可能会有配伍不当的情况，导致药效降低，甚至产生不良反应1、有资料表明，复方丹参注射液与0.9%氯化钠溶液合用会使不溶性微粒明显增多；2、双黄连与氨苄青霉素混合后颜色变深；3、刺五加注射液、参麦注射液与0.9%氯化钠溶液混合后，混合液中2～10μm的微粒数明显增加。4、一些含有机酸的中药如山楂、乌梅生脉散、五味子、保和丸等药物不宜与磺胺类西药合用，因这些药物可酸化尿液，使磺胺类药物的溶解度降低，致使尿中有结晶析出，引起泌尿道损伤或出血5、含钾的中药如夏枯草、白茅根与安体舒通、氨苯喋啶合用时，易产生高血钾；6、大黄及其制剂不宜与复方甘草合剂同服，因大黄中的鞣质与甘草酸反应生成沉淀，影响疗效。7、含朱砂（含Hg2+)的中成药，如朱砂安神丸、健脑九、梅花点舌丸、人丹、七珍丹、七厘散、紫雪丹、苏合香丸，冠心苏合丸等不宜与具有还原性西药，如溴化钾、溴化钠、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服；因为它们在胃肠道中可生成具有毒性的溴化汞或碘化汞沉淀物，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。8、含激素成分的中药主要有甘草、鹿茸、人参，以及鹿茸片、参茸丸、甘草浸膏片、脑灵素等均有糖皮质激素样作用，可使血糖升高（人参作用较弱），减弱降血糖药的疗效；故不宜与降血糖药合用。9、•麻黄和氨茶碱均为平喘药，有松弛支气管平滑肌作用，但两者合用效果不如单一使用，而且毒性增加1～3倍，可引起恶心、呕吐、心动过速、心律失常等；•麻黄及其制剂也不宜与洋地黄、地高辛等强心药配伍，因麻黄碱能兴奋心肌而致心律加快，故可增加强心药对心脏的毒性。用药不当或时间过长中药用药方法、途径不当，煎服等因素比较麻烦，容易引起问题。（1）某患者，因关节疼痛服药，其中有川乌、地龙、南星、生地等，因服药后大量饮酒，约90min后出现肢体强直、阵发性抽搐、牙关紧闭、口唇紫绀，抢救无效死亡。（2）一般毒性中药长时间煎煮可以降低毒性，如乌头宜久煎。但也有例外，如山豆根煎煮时间越长，毒性越强。（3）很多中药服用时间过长，易出现依赖性和蓄积中毒。如以大黄为君药的排毒养颜胶囊长期服用会导致继发性便秘。（4）服用朱砂安神丸可以降血压、安神，但服用过久，可以造成慢性汞蓄积中毒，损害肝肾功能。又如含有朱砂的中成药活络丸、冰硼散、安宫牛黄丸、紫雪丹、冠心苏合丸等，长期服用可出现慢性汞中毒症状:失眠多梦、记忆力减退、蛋白尿、甲状腺肿大等，严重者可出现心、肝、肾及脑中毒过敏反应一般情况下使用中药较少发生过敏反应，但近年来也有相关的报道。（1）资料报道，4岁女孩因咳嗽，用急支糖浆发生过敏反应。患者眼睑及口唇肿胀，面部、躯干及四肢散在大小不等的红色丘疹，瘙痒，经抗过敏治疗后症状消失。临床上急支糖浆的使用已有许多年，发生过敏反应的病例极其罕见，其致病机制尚待进一步研究。•云南白药、牛黄解毒丸、羚翘解毒丸、六神丸等，易引起过敏反应，轻者出现皮肤瘙痒、固定性红斑等，严重者可出现剥脱性皮炎、上消化道出血和内脏损害。（2）临床上对静脉滴注清开灵注射液产生过敏反应的报道已有多起，从资料分析，可能与药物组成、个体差异有关。静脉滴注路路通和刺五加注射液产生过敏反应的致病机制也可能与此有关。因此，临床上使用中药、中成药特别是中药注射液也应注意观察，对产生过敏反应及时发现，及时停药，及时治疗，同时应进行中药不良反应的临床检测，确保用药的安全、合理、有效。忽视个体差异个体对中药的耐受性差异很大，尤其是病理状态或疲劳营养不良时更为明显，另外妇女哺乳期就对许多药物反应敏感。婴幼儿：肝功能、肾功能、中枢神经系统等发育尚未完善，对药物的处理功能