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特殊人群的用药指导引言药物是把双刃剑由于基因、性别、年龄、疾病的不同，个体对药物的疗效、不良反应均不相同，因此，我们要学习针对不同人群的用药指导。治疗作用不良反应主要内容小儿用药老年人用药妊娠期和哺乳期妇女用药驾驶员用药肝、肾功能不全患者用药儿童用药出生后28天内1个月~3岁3~12岁新生儿期婴幼儿期儿童期小儿在不同生长发育阶段存在不同的用药特点。新生儿用药特点生理特点：不成熟①器官②酶系③代谢、排泄因此为了使新生儿安全有效的用药，必须熟悉新生儿药动学的特点。吸收分布代谢排泄（1）局部用药：新生儿体表面积相对成人较大，皮肤角化层薄，局部用药透皮吸收快而多。尤其在皮肤黏膜有破损时，局部用药过多可致中毒。可引起中毒的药物：药物的吸收硼酸水杨酸萘甲唑啉（2）口服用药：新生儿胃粘膜尚未发育完全，胃酸分泌很少，使不耐酸的口服青霉素吸收较完全；胃排空时间较长，磺胺药等主要在胃内吸收的药物吸收较完全。药物的吸收（3）注射给药：皮下或肌内注射可因周围血液循环不足而影响吸收分布，一般不用于新生儿。静脉给药吸收最快，药效也可靠，但必须考虑到液体容量、输注速度等。大多数静脉用药可由护士给药；戊巴比妥、地西泮等作用剧烈的药物在使用时有引起急性中毒的可能，应由医师配合；普萘洛尔、维拉帕米等少数药物较一般药物更易引起危险，故给药更应慎重。药物的吸收血浆蛋白结合影响药物分布的最重要因素是血浆蛋白与药物结合的程度。药物的分布游离型结合型活性形式失活-转运形式新生儿的血浆蛋白与药物的结合力低，药物游离型比重大，易发生药物中毒（苯巴比妥）某些药物如磺胺药、吲哚美辛、苯妥英钠、水杨酸盐、维生素K、安纳咖、毛花苷丙可与血胆红素竞争血浆蛋白，使血中游离胆红素增加。新生儿血脑屏障尚未形成完全，胆红素易进入脑细胞内，使脑组织黄染，导致核黄疸，甚至引起死亡。新生儿的组织中脂肪含量低，脂溶性药物不易与之充分结合，使新生儿对脂溶性药物容易发生中毒药物的分布新生儿的酶系统尚不成熟和完备，某些药物代谢酶分泌量少且活性不足，药物代谢缓慢，血浆半衰期延长，如：新生儿应用氯霉素后引起灰婴综合症新生霉素引起高胆红素血症磺胺药、硝基呋喃类药也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现溶血药物的代谢新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低，致使血浆药物浓度高，半衰期也延长，影响药物排泄。新生儿肾功能的成熟过程需要8～12个月才能达到成人水平。一般新生儿用药量宜少，用药间隔时间应适当延长。药物的排泄婴幼儿期用药特点发育依然尚未完全，用药仍需予以注意①口服给药时以糖浆剂为宜②肌内注射可影响药物吸收，故常用静注和静滴③婴幼儿期神经系统发育未成熟,患病后常有烦躁不安，高热、惊厥，可适当加用镇静剂④对镇静剂的用量，年龄愈小，耐受力愈大，剂量可相对偏大（吗啡、哌替啶等不宜应用）儿童期用药特点①新陈代谢旺盛：对一般药物的排泄比较快。②糖皮质激素类药物应慎用：•避免使用肾上腺皮质激素；•雄激素的长期应用，使骨骺闭合过早，影响生长发育。③骨和牙齿发育易受药物影响：8岁以下儿童禁用四环素类抗生素；氟喹诺酮类药物避免用于18岁以下的儿童小儿用药注意事项严格掌握剂量，注意间隔时间根据小儿特点，选好给药途径避开小儿应禁用的药物老年人用药老年人的药动学特点吸收：胃酸分泌减少、胃液的PH值升高对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等对于按主动转运方式吸收的药物导致吸收减少,如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强：华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有出血的危险；地高辛、地西泮的分布容积随年龄增长而降低。药物的分布①肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低；②肝药酶合成减少，酶活性降低，药物代谢速度减慢，血浆半衰期延长；③肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强。药物的代谢肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒；使用经肾排泄的常量药物时，就容易蓄积中毒。特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药、普萘洛尔等药时要慎重。药物的排泄对中枢神经系统药物的敏感性增高(包括镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药等)对抗凝血药的敏感性增高对利尿药、抗高血压药的敏感性增高对肾上腺素β受体激动药与拮抗药的敏感性降低老年人的药效学特点镇静与安眠药:地西泮、氯氮卓等，易引起神经系统抑制，表现有嗜睡、四肢无力、神经模糊及口齿不清等；长期应用苯二氮卓类药物可使老年人出现抑郁症。解热镇痛药：阿斯匹林、对乙酰氨基酚，对于发热尤其是高热的老人，可导致大汗淋漓，血压及体温下降，四肢冰冷，极度虚弱甚至发生虚脱；长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可导致胃出血，呕吐咖啡色物及其起黑便。老年人常用药物的不良反应抗高血压药：胍乙啶、利血平、甲基多巴长期应用易导致抑郁症。抗心绞痛药：硝酸甘油可引起头痛、头胀痛、心跳加快，可诱发或加重青光眼；硝苯地平可出现面部潮红、心慌、头痛等反应。老年人常用药物的不良反应庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒性反应，可致耳聋，还可使肾脏受损；大量应用广谱抗生素，可导致肠道菌群失调或真菌感染等严重并发症；老年人使用胰岛素、格列齐特等降糖药，易发生低血糖反应；阿托品亦可诱发或加重老年青光眼，甚至可致盲。老年人常用药物的不良反应老年人的用药注意事项⑴不用或少用药物老年人除急症或器质性病变外，一般应尽量少用药物。老年人的用药原则是：①应用最少药物和最低有效量来治疗；②一般合用的药物控制在3～4种。⑵合理选择药物抗菌药：对肾与中枢神经系统有毒性的抗菌药物，如链霉素、庆大霉素，应尽量不用，此类药更不可联合应用肾上腺皮质激素：尽量不用可的松类药，更不能长期大剂量治疗，如必需应用，须加钙剂及维生素D解热镇痛药：如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏；而出汗过多又易造成老年人虚脱利尿药：不可利尿过猛老年人的用药注意事项⑶选择适当的剂量用药个体化对老年人尤其重要。一般来说，老年人初始用药应从小剂量开始，逐渐增加到最合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期。为了避免药物在体内蓄积中毒，老年人用药可以：①减少每次给药剂量；②延长每次给药间隔时间；③二者都改变。⑷药物治疗要适度⑸注意药物对老年人其他疾病的影响老年人常患有多种慢性病，例如同时患有青光眼、男性前列腺增生、中枢神经疾患，而在老年人中枢神经疾患的药物治疗中，如果使用了具有抗胆碱作用药物，就可引起尿潴留和青光眼恶化。⑹提高老年人用药依从性临床研究发现依从性差与年龄无关，而与用药品种多少密切相关，即用药品种越多，依从性越差。①老年患者的治疗方案应尽可能简化；②药物制剂以糖浆剂或溶液剂较好；③药物的名称与用法应写清楚；④药瓶要便于打开使用，剩余的药品要妥善保管。妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期女性用药应考虑对胎儿的影响哺乳期女性用药应考虑对乳儿的影响药物对孕妇的影响妊娠早期（妊娠初始3个月）易受药物的影响引起胎儿畸形妇女在妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感，可能引起早产或流产在孕妇营养不足的情况下，应适当补充铁、钙、叶酸、维生素B1和B6；在钩虫病、血吸虫病高发区和贫血孕妇应常规补充铁药物对妊娠的危险性分级国际上一般采用美国FDA颁布的药物对妊娠的危险性等级分级的标准：A级：未见危害迹象，可能对胎儿影响甚微B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实C级：在动物的研究证明中有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚胎）。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用D级：有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用此类药物，如应用其他药物虽然安全但无效）X级：对动物和人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人、或在人及动物，是有危害的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者A级：妊娠期患者可安全使用B级：有明确指征时慎用Ｃ级：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用Ｄ级：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用Ｘ级：禁用药物对胚胎及胎儿的不良影响畸形：妊娠早期最易受外来药物的影响影响引起胎儿畸形。沙立度胺神经中枢抑制和神经系统损害溶血其他不良影响：氨基糖苷类抗生素；四环素；氯喹；过量维生素D。妊娠期妇女用药注意事项用药过程中要注意用药时间宜短不宜长，剂量宜小不宜大凡属于临床验证的新药，以及疗效不确定的药物都不要用于孕妇要谨慎使用可引起子宫收缩的药物要权衡利弊，在妊娠期绝不滥用抗菌药避开禁用的药物哺乳期妇女用药影响药物在乳汁中排泄的因素：分子量：一般分子量小于200、在脂肪与水中都有一定溶解度的物质较易通过细胞膜血浆蛋白结合能力：在母体血浆中处于游离状态的药物能进入乳汁药物的解离度：药物的解离度越高，乳汁中药物浓度就越高药物的酸碱性：弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄哺乳期妇女用药注意事项选药慎重，权衡利弊：尽量不用药物；必须用者应谨慎，疗程不要过长，剂量不要过大适时哺乳，防止积蓄：避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳；避免使用长期药物及多种药物联合使用，尽量选用短效药物非用不可，选好代替：必须用药时，选危害小的代替不行，人工哺育避开禁用的药物驾驶员用药驾驶员应慎用的药物防范措施驾驶员应慎用的药物1可导致嗜睡的药物抗感冒药抗过敏药镇静催眠药抗偏头疼药：苯噻啶质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等驾驶员应慎用的药物2可导致眩晕和幻觉的药物镇咳药：右美沙芬、那可丁、喷托维林（咳必清）解热镇痛药：双氯芬酸抗病毒药：金刚烷胺抗血小板药：双嘧达莫驾驶员应慎用的药物3可导致视力模糊或辨色困难的药物解热镇痛药：布洛芬、吲哚美辛解除肠胃痉挛药：东莨菪碱可出现视物不清；阿托品：视近物不清或模糊，约持续1周扩张血管药：二氢麦角碱使视力模糊看不清路况抗心绞痛药：硝酸甘油服用后可出现视力模糊抗癫痫药：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠可使驾驶员看路面或视物出现重影驾驶员应慎用的药物4可导致定向力障碍的药物镇痛药：哌替啶注射后偶致定向力障碍、幻觉抗消化性溃疡药：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉、定向力障碍避孕药：长期服用可使定向力发生障碍，左右不分驾驶员应慎用的药物5可导致多尿或多汗的药物利尿药：阿米洛利及复方制剂服后尿液排出过多，出现口渴、头晕、视力改变抗高血压药：复方利血平氨苯喋啶片（北京降压0号）、吲达帕胺、哌唑嗪防范措施开车前4小时慎用上述药物，或服后休息6小时再开车。注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分选用不含镇静药和抗过敏药的日片改用替代药糖尿病患者用药后注意休息，某些情况下可进食少量食物绝对不要饮酒或含酒精饮料注意药品的通用名和商品名肝功能不全患者用药原则明确诊断，合理用药避免或减少使用对肝脏毒性大的药物注意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物合用肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝毒性小，并且才肾脏排泄的药物初始用药时宜小剂量，必要时进行TDM，做到给药方案个体化定期检查肝功能，及时调整治疗方案肾功能不全患者用药原则明确诊断，合理选药避免或减少使用肾毒性大的药物注意药物相互作用，特别应避免有肾毒性的药物合用肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案