康复护理新技术

康复护理新技术目录膀胱功能障碍处理技术1ADL评定及技术2贮尿•膀胱内低压力•括约肌关闭排尿•随意启动•逼尿肌收缩•括约肌开放•协同能力正常的膀胱与尿道功能贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈第一次的膀胱充盈感正常排尿感膀胱充盈排尿循环膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系在贮尿期40厘米水柱被认为是安全压力的上限。知识点压力的重要性规律完全排空膀胱预防感染和尿控的前提知识点贮尿和排空过程同样重要常用膀胱排空方式的优势与不足膀胱排空适应症优势不足间隙导尿√逼尿肌活动性低下√收缩力减弱的患者√DO被控制后存在排尿障碍√膀胱扩大术后减少残余尿量有助于膀胱反射恢复接近生理状态的膀胱排空方式长期安全性有助于减少泌尿系统感染和菌尿发生微创、体表无创伤社会支持？患者意愿？医生支持？1.尿道损伤2.部分患者依从性差，难以坚持留置导尿√原发病急性期，大量输液，短期严重感染可适用急性期所有的患者微创、体表无创伤多种并发症风险增加，如结石长期留置导尿尿者菌尿发生率高达100%长期留置，尿管压迫尿道，引起感染，溃烂，导致漏尿多种细菌寄生，具有耐药性膀胱造瘘√原发病急性期，大量输液，短期严重感染√特殊情况避免对尿道的影响较留置导尿方便、舒适减少漏尿有创方式，需造口护理长期尿管者菌尿发生率高达100%多种细菌寄生，具有耐药性更易导致结石残余尿较多膀胱压迫√部分符合条件的患者适用操作方便可能导致膀胱压力超过安全范围，导致膀胱、输尿管反流留置时间－引起导尿管感染的最大危险因素一次导尿的感染机会为1%～2%留置导尿3－4天并行开放引流感染者约50%～70%若采用闭合引流，10天内约有半数感染者长期留置导尿管者（30天），细菌尿的发生为100%——摘自吴阶平泌尿外科学美国院内感染发生率中,尿路感染排在第一位.在中国尿路感染的发生率在院内感染中仅次于呼吸道感染,排在第二位。留置导尿引起的尿路感染的严重性应引起临床医护人员的足够重视。导尿环节的危险因素导尿管的外固定为避免产生尿道压疮，男性患者留置导尿时应将导尿管和阴茎固定于下腹部。推荐作为神经源性膀胱功能障碍处理的首选方法（金标准）间歇性导尿（IntermittentCatheterizationIC）和和排查留置导尿：将尿管插入病人膀胱内，持续留置在病人体内进行持续导尿，留置时间由产品材料决定。间歇性导尿：不将导尿管长期插入病人体内，经过尿道将间歇性导尿管插入病人膀胱内，在完成导尿工作后立刻拔出导尿管。不同导尿术的概念WeldKJ认为：间歇导尿可以完全排空膀胱，降低膀胱残余尿量减少尿路感染、尿结石和肾功能受损的发生间歇性导尿是脊髓损伤患者进行膀胱护理的最安全的方法IC评价肾盂-肾感染80位患者置留导尿：25%间歇性导尿：5%(p=0.01)-TuriMH,HanifS,FasihQ,ShaikhMA.Proportionofcomplicationsinpatientspracticingcleanintermittentselfcatheterization(CISC)vsindwellingcatheter.JPakMedAssoc2006;56(9):401-4.适合间歇性导尿的病人膀胱容量良好膀胱内低压力尿道有足够的阻力17不适合间歇性导尿的病人膀胱容量小膀胱内高压力严重的尿失禁尿路梗阻膀胱内感染18最常用：间歇性清洁导尿特殊情况下：无菌非接触型19间歇性导尿技术间歇性自我导尿的必要条件尿道口易触及手功能足够心理-生理上能做到经济条件允许20间歇性导尿的频间歇性导尿的时间根据吴氏定律:细菌在膀胱内的浓度是一个指数型曲线,在开始时细菌浓度随着尿量增加而降低,随着时间延长,细菌不断增多,繁殖浓度上升,并超过起始浓度,从最初细菌浓度降低到返回原先水平的时间为安全排空期,故间歇性导尿在安全排尿期内排尿,从而有助于保持无菌或消除细菌尿。间歇性导尿的频次间歇性导尿的频次1.最好在发病后及早开始训练,以免造成合并症2.首先由每四小时导一次尿开始，早上6点拔除尿管，上午10点、下午2点及6点，各执行一次单次导尿，至晚上10点再插上留置导尿管3.两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿300ml以下时，每6h导尿一次；两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次导尿的体位仰卧坐位站位女性病人可借助镜子找到尿道口231.上运动神经元受损(痉挛型膀胱):采以手成刀背型或拳头敲击或按摩耻骨的位置，或轻抚大腿内侧、拉阴毛等。2.下运动神经元受损(松弛型膀胱)：将手指放在膀胱上缓缓向下压，并使劲压向耻骨联合处，或身体往前倾成半坐卧式来协助患者解尿3.混合型的神经性膀胱:敲击和压迫两种方式达到诱尿诱尿的方式导尿管选择25间歇导尿术导尿时机间歇导尿宜在病情基本稳定、无需大量输液、饮水规律、无尿路感染的情况下开始，一般于受伤后早期(8-35d)开始。间歇导尿术导尿间隔时间取决于残余尿量，一般为4~6h。根据简易膀胱容量及压力测定评估，每次导尿量以不超过患者的最大安全容量为宜，一般每日导尿次数不超过6次；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间。当每次残余尿量100ml时．可停止间歇导尿。间歇导尿术间歇导尿注意事项：(1)切忌待患者尿急时才排放尿液。(2)如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停5～lOs并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入。(3)在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待5～10min再拔管。(4)阴道填塞会影响导尿管的插入，因此，女性在导尿前应将阴道填塞物除去。(5）插尿管时宜动作轻柔。间歇导尿术间歇导尿注意事项：(6)如遇下列情况应及时报告处理：出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入导尿管时出现痛苦加重并难以忍受；泌尿道感染、尿痛、尿液混浊、有沉淀物、有异味；下腹或背部疼痛，有烧灼感等。(7)每次导尿情况需记录在专用的排尿记录表上，见附录1。(8)膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力是间歇导尿的前提。膀胱内压应低于40cmH20。无论是无菌性间歇导尿还是清洁间歇导尿．在进行导尿前1—2d教会患者按计划饮水。24h内均衡地摄入水分，每日饮水量控制在1500～2000ml。间歇导尿间歇导尿饮水计划饮水计划：膀胱训练期间饮水量应限制在1500—2000ml，于6：00一20：00平均分配饮水量，每次不超过400ml。入睡前3h尽量避免饮水。早、中、晚各400ml，上午、下午、晚上各200ml强调均匀摄入间歇性导尿教育极其重要Patient病人Relatives亲属Nurses护士Doctors医生PT物理治疗师OT作业治疗师32流程建议临床评估患者一般情况询问病史，体格检查实验室检查血尿常规；肾功能器械检查尿流动力学检查；简易膀胱容量与压力测定法；测定残余尿量强调尿动力学检查※尿流动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，是揭示神经源性膀胱患者下尿路功能障碍的病理与生理基础的唯一方法，在其诊疗与随访中具有不可替代的重要位置。※患者病史、症状及体检结果是选择尿动力检查项目的主要依据。※影像尿动力学时证实神经源性膀胱患者尿路功能障碍及其病理生理改变的“金标准”。治疗方案的制定※影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。※神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此治疗后应定期随访，随访应伴随终身，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。治疗目标※保护上尿路功能◆恢复（或部分恢复）下尿路功能◆改善尿失禁，提高患者生活质量患者教育--如何教患者导尿环境鼓励经验丰富的护士教学应当在一个完全隐私的且允许仔细监测患者的环境下进行包括一次或多次排空膀胱后对残余尿量的评估患者往往需要一两天来获得开始导尿的信心相关问题的认识如何避免可能出现的并发症的能力的评估间歇导尿方法经皮微创膀胱造瘘术用物准备1.专用间歇导尿管（成人通常用No.10-12）2.洗手液3.洗必泰消毒液4.纱布5.开水6.量杯或有刻度尿壶7.污物袋男性患者间歇导尿流程1、准备环境，保护私隐，调整充足之光线。2、用流水及洗手液清洁双手及抺干3、适当体位，通常为半坐卧或坐卧，除下裤子，将两腿分开将量杯放于两腿之间。操作步骤7.用拇指及食指将导尿管轻轻插入尿道内，见有尿液流出时，再插入少许。8.当尿液流停止时，可用手轻按膀胱，确定是否仍有尿液流出。9.如无尿液再流出时，将导尿管完全拉出。10.记录自排尿量和残余尿量。4.打开导尿管胶套，往胶套内加满温开水，贴在床边。5.再用一块纱布蘸满洗必泰清洁尿道口及其周围之皮肤。6.用手拿起导尿管（距离管尖约四寸）1.准备环境，隐私保护，调整充足之光线。2.预备体位，将量杯及镜子放于两腿之间。3.用拇指及食指将导尿管轻轻插入尿道内。4.其余同男性病人。女性患者间歇导尿流程间歇性导尿新进展间歇性导尿的护理方式在西方发国家已广为采用,我国则由于医护人员与患者认识不足等原因还未常规使用间歇性导尿新进展1997版世界卫生组织简明生活质量问卷(WHOQOL-BREF)心理领域生理领域独立领域社会环境改善逼尿肌—括约肌失调解除大量残余尿缓解膀胱排空压力过高降低尿路感染改善患者尿潴留输尿管返流肾积水推荐应用间歇性导尿术理由康乐保“润士”间歇性导尿管特润亲水性润滑涂层，遇水即润滑无比，保持导尿全程润滑方便PVC材料，质地稍硬，易于自我操作，方便携带；导尿管软硬度可通过水温调节；尖头型，特别适合前列腺肥大等尿道狭窄的病人安全降低尿路感染促进膀胱功能恢复目录膀胱功能障碍处理技术1ADL评定及技术2日常生活活动的定义日常生活活动(Activitiesofdailyliving,ADL)狭义人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的生活活动衣、食、住、行、个人卫生基本或躯体ADL（basicorphysicalADL，BADL）广义人们在家庭、工作和社区中的一切活动BADL交流能力安排生活能力社会活动能力复杂或工具性ADL（instrumentalADL，IADL）Barthel指数评分表ADL项目自理较小帮助较大帮助完全依赖进食10500洗澡50修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）50穿衣（包括系鞋带等）1050控制大便105（偶能控制）0控制小便1050用厕所（包括擦、穿衣、冲洗）1050床椅转移151050平地走45米15105（用轮椅）0上下楼梯1050100Barthel指数评分标准根据是否需要帮助及其程度0分、5分、10、15分总分为100分，得分越高，自理能力越好，依赖性越小结果判断60分以上：良ADL基本自理59～41分：中有功能障碍，ADL部分自理（需要帮助才能完成ADL）40分以下：差ADL明显或完全依赖他人照顾20～21分：ADL部分依赖（需要很大帮助才能完成ADL)20分以下：ADL完全依赖（完全需要帮助才能完成ADL)Barthel指数具体评分标准说明：如果病人不能完成所定标准时则为0分。1、进餐：10分：食物放在盘子里或桌子上病人能拿到的地方，在正常时间内可以独立完成进餐；必要时，可以用刀来切食物，使用盐等调味品。5分：需要较多帮助或在较长时间内才能完成进餐。2、床-轮椅转移15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床下，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上。10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证安全完成。5分：能自己在床上坐起，但需要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时需要较多的帮助。3、修饰5分：独立完成洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆（女病人）。4、进出厕所10分：独立进出厕所，穿脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上扶手或其它物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。5分：在下列情况下需要帮助：穿脱裤子，保持平衡，使用卫生纸。5、洗澡（可以用浴池、盆池或淋浴）5分：独立