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许可证号：琼《药品经营许可证》变更申请书企业名称（盖章）：法定代表人签字：（负责人）申请日期：海南省食品药品监督管理局制-2-变更登记注意事项一、变更《药品经营许可证》登记及许可事项，由企业向省食品药品监督管理局提出变更登记的书面申请。二、填写《药品经营许可证》变更申请书一式两份，经审核批准后，审批机关与企业各存一份。三、变更企业名称，须提交工商行政部门核准的《企业名称预先核准通知书》四、变更企业法定代表人（负责人）必须提交如下材料：(一)法定代表人（负责人）的身份证、学历及职称复印件、任职证明文件（交验原件），简历；(二)药学技术人员的身份证、学历及职称复印件（交验原件并按每人的材料顺序集中装订）；(三)部门负责人以上人员（含药学技术人员）列成的花名册（包括姓名、性别、年龄、职务、职称、学历等内容）。五、转让股本，须提交转让合同及有关文件；涉及合同变更的，提交补充合同；涉及章程修改的，提交新章程（经投资者签章）。六、变更注册地址及仓库地址须提交新地址的房产证或租赁证明，并经原发证机关现场检查合格。七、交验《药品经营许可证》正、副本及营业执照副本原件，提交加盖原单位印章的复印件。变更完毕，交回原《药品经营许可证》正、副本原件，并凭法定代表人授权委托书领取新的《药品经营许可证》。八、提交的材料应保证其真实性、合法性、有效性。九、申报材料规格以A4纸为准。十、填写表格应使用钢笔，字体工整，不得涂改。-3-企业申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项企业名称注册地址法定代表人（企业负责人）质量负责人经济性质经营方式经营范围投资者（隶属关系）仓库地址药学人员数人人邮政编码联系电话谨此确认，本申请书所填写内容不含虚假成份。法定代表人签字：年月日联系电话：注：无须变更的项目，请写上“无”字。-4-申请变更理由及有关部门意见企业申请变更理由法定代表人（负责人）签字：年月日企业电话联系人有关部门签署意见年月日（公章）注：有关部门指企业主管部门或董事会。-5-药品经营企业法定代表人（负责人）登记表姓名（身份证复印件张贴处）性别文化程度职称家庭地址出生日期变更企业法定代表人（负责人）的企业填写本表经营场所使用登记表经营场所使用情况地址注册地址（含办公场所）仓库地址使用面积m2m2产权归属使用关系使用期限附注①另附产权证明文件；②如系租房，需另附租约或合同书。变更注册地址、仓库地址的企业填写本表-6-直属局审查意见（单位盖章）负责人签字：年月日审查员现场检查结论（如需要）签字：年月日初审意见签字：年月日部门审核意见签字：年月日局领导审批（单位盖章）签字：年月日证号琼核准日期年月日领证人签字：年月日-7-