信息化助力医疗质量安全管理

信息化助力医疗质量管理我院信息化发展概况及实现效果电子病历与医疗质量管理目录一、信息化发展概况及效果基本情况•北京中医药大学东直门医院东区（原通州区中医医院）始建于1982年，1996年晋升为二级甲等中医医院。•2004年开始建设新址，2010年6月中医医院由车站路89号迁至翠屏西路116号。基本情况•东直门医院东区占地102亩，建筑面积3.5万平方米，医疗使用面积3.3万平方米，其中，门诊1.0万平方米，急诊0.14万平方米，住院2.2万平方米，设置床位443张。•现开放床位400张，医院员工734人，在编人员572人；硕士研究生以上学历人员105人，本科学历193人；副高职称以上61人，中级职称152人。•医院设有临床科室21个，12个病区，医技科室8个两院合作•2011年8月6日，北京中医药大学东直门医院与通州区人民政府正式签约，通州区中医医院挂牌成为“北京中医药大学东直门医院东区”，正式合并为一个医院，实现了医疗改革和医院发展历史性的突破。合作原则•管办分离，政事分开•一院两区，统一管理•资源共享，业务整合•品牌共用，一院两制•“一体化”管理信息化建设历程2009-2011•建设以电子病历为核心的医院信息管理系统。•以办公OA、LIS、PACS系统、超声、病理系统为主的深入发展阶段。•建设中医临床路径、分时段预约挂号、分诊叫号系统。•建立医院集成信息平台。•建设运营规划决策平台、办公综合管理平台、安保报警系统、移动查房、移动护理。•支付宝服务窗医院信息化发展以：“顶层设计、分布实施、稳步推进、目标落实”为原则，经历了四个发展阶段。2011-20122012-20132013-2015信息化建设历程网络安全设备数据库•2台IBM小机承载主业务•8台PC服务器其他业务•存储阵列VNX5300两台•实现存储级镜像备份•PACS与HIS存储分离•HIS与外部物理隔离•域用户管理•防火墙防护•防病毒软件•远程桌面管理•网络设备管理•工作站：550台•护理PDA72台•移动查房平板28台•打印机：270台（门诊医生站无）•万兆核心•千兆到桌面•ORACLE服务器存储硬件平台信息化建设历程•以病人为中心的电子病历（EMR）系统贯穿门诊、住院诊疗全过程。•LIS\PACS、病理\超声系统与统一平台整合，实现全院级网络共享，医生实时查询患者以前的检查、检验结果。•临床路径系统针对中药处方应用和中医诊断在路径中的使用与跟踪，初步探索出中医特色临床路径的管理和应用方法。•HIS系统实现居民健康卡、院内就诊卡的互联互通•OA与HIS系统整合为领导每日发送短信报告医院业务动态。全院利用OA系统发布各项通知，职能科进行日常工作的记录。使医院的行政管理实现无纸化办公。软件集成平台业务功能模块共9个体系65个功能模块承载医院的整体业务。门诊实现无纸化＊门诊医生工作站门诊就诊流程一体化门诊电子处方（使用率100%）电子病历（完成99%以上）电子申请单（使用率100%）检查检验结果回传图像回传住院电子病历实时质量监控＊住院病历以电子病历为核心实时质量监控对医嘱过程进行合理用药监测指导质控办对运行、终末病历网络监测护理病历实现三级核查中医临床路径跟踪监测电子病历的归档质控协同办公OA平台与业务系统整合＊办公OAOA系统实现无纸化办公与HIS整合每日院长日报掌握医疗动态建立院内公共信息宣传平台行政职能科室网上办公建立全院绩效考核沟通平台综合管理平台（工作日志管理）•一个药师临床药学工作平台•提供科学、全面、可靠的医药信息•避免忽视潜在不合理用药问题•促进有效掌握和利用药品信息•可以提供全院用药状况研究•便于了解全院各科室的用药习惯、状况及趋势，帮助医院进一步提高整体用药水平。合理用药监管医保政策监管通过与医院信息系统对接，让医生了解医保诊疗与用药报销情况、适应症、超用药天数，对重复开药情况进行检测并提示，对政策要求拒付的项目在系统中进行提前绑定，做到事前限制医生行为。移动医生查房系统＊临床移动应用移动医生工作站（观片）查看病人信息临床路径管理电子医嘱的查看与下达电子病历查阅检验检查报告查阅查房助手移动护理管理系统＊临床移动应用移动护士工作站查看病人/病区信息配液管理执行医嘱呼叫管理病人腕带系统二、电子病历与医疗质量安全医疗流程的全数字化以电子病历为核心临床诊疗全过程监管门急诊业务病区诊疗业务医疗管理运营管理药品管理检查检验耗材管理危急值…临床诊疗的一体化、规范化医护临床诊疗集成化临床决策与质量控制医疗与运营的协调门急诊病历住院病历健康体检记录病历时限内涵电子病历医疗机构信息诊断证明和传染病上报等转诊记录以服务“临床”为根本以实现“信息系统”为手段以提升“医疗质量”为目的支持“医院管理、顶层设计”方便病历书写做好系统集成实现资源共享通过具体医疗数据反馈提高医疗质量，实现数据可查找可追溯临床信息系统集成、规范业务流程（会诊、病历监测等）更好的管理思路与措施，为医院管理提供决策支持从病人安全和保障医疗质量为核心的闭环式管理，做到全员可追踪，全程可追溯，操作简单，统计准确，分析全面。电子病历建设目标就医流程最优化有序候诊就诊环节就诊环节•医嘱的简码录入•常规用法用量•医嘱成套方案•医嘱的复制功能•中草药的配方功能•个人常用医嘱库•病历的快速录入•病历的全文示范•病历的词句示范•引用病情相似的病历•自动生成首程记录•病历内容自动加入申请单多种方式提高医生工作效率，将更多时间还给病人门诊复诊病人，可直接利用历史医嘱利用成套方案一次性生成，提高工作效率全文与词句示范的应用模版制作与诊断字典规范制作病历模版，共计维护378个西医诊断与ICD-10对照中医诊断与TCD对照急诊病历模版入院护理评估表诊断标准库和电子病历模板就诊/辅诊环节•医生站/医技站的一体化应用–检验、放射科可随时查看病人的病历、医嘱信息–检查、检验报告一但完成，即刻返回医生站–在医生工作站上可以观看放射科图片•实现效果–信息的相互及时传递，为诊断提供更多帮助–节约出来的时间更多用于对病人的诊断LIS系统条码的应用病人检验结果查询医生工作站查检验结果在医生站查阅报告、观片PACS观片站矢冠状重建三维鼠标护理环节•电子体温单•各类护理单据的自定义输出，支持续打•对未完成事务的自动提醒•实现效果：将更多时间用于护理工作质量管理最佳化系统集成病历质控手签文书扫描首页与病案管理规范病历书写，提高病历质量，避免医疗风险，提高数据的可用性。质量控制与管理管理牵引＊电子病历质量控制与管理反馈、跟踪、完善科室•科室间互相质控医务处•核心管理制度执行监管•诊疗规范性、合理性监管•诊疗流程管控•诊疗事件/特殊人员监管医生•书写提醒•内容自查病案室•结合自动评分的环节和终末病历评分•单病种管理•系统抽查评分•临床路径管理改进、反馈、提升病历质控内容医疗流程、内涵型质控客观、形式性质控质控统计与分析质量控制与管理就诊环节•医生站、医技站的应用：–医生可直接提取病人历史数据，包括病历、医嘱及辅诊结果等，有助于诊断病人以往的就诊记录对应的医嘱可查阅医嘱、病历、报告就诊环节•医生站的用：丰富的信息加强了医患之间的沟通–及时获知药品的医保类型–及时获知药品的库存–及时获知药品的价格明确医保类型明确价格明确库存及当前处方价格就诊环节•对医嘱的正确性、合理性的审核–药品单量审核–配伍禁忌提示–过敏药物提示–自动增加皮试并根据结果限制医嘱发送–药品处方限量–毒麻贵重药品处方权限–多科室就诊提示就诊环节•合理用药系统的应用：保证用药安全–多达14项的审查功能给合理用药保驾护航–药物与药物–药物与病症–特殊人群–用法用量合理用药审查结果清单疾病诊断参考就诊环节•传统方式：病历质量依靠事后人工检查，效率不高且不及时•电子病历的应用–病历质量监控的实现–自动提醒医护人员应书写的各种病历–规范诊疗用语–利于对疾病的细致研究–临床科研，为医学统计分析提供支持病历质量审查时限监测内容监测就诊环节•电子病历的应用：多版本的病历保存–避免审核过的病历无法与原稿相对应–不同版本的病历用不同的色彩标注就诊/收费环节•传统方式：–收费与医嘱相分离，存在管理漏洞•医生站的应用：–医嘱项目与费用的严格对应（打包）–大处方的检查内涵性质控----流程管理内涵性质控内涵性质控----内容自动获取与及逻辑判断内涵性质控出院病人的电子病案的审查和归档在院病人的电子病案的抽查及封存内涵性质控离开病区核对入手术室核对术中监控出手术室返回病区核对手术患者闭环追踪管理闭环管理（一）医生发起/查阅门诊/电子申请住院费用确认标本采集标本登记检验设备双向通讯发布结果检验闭环管理闭环管理（二）建立了腕带使用制度与工作流程，通过腕带条码扫描完成终端患者的身份识别，保证了护理行为的安全性与有效性闭环管理（三）申请会诊医生诊断会诊报告提交完成会诊会诊流程的闭环管理闭环管理（四）发生不良事件填写上报表单上报给护士长，并同时通知相关医生填写原因分析改进措施提交管理部门管理部门对不良事件作分析后提出整改意见并通知病区，对于不合格的退回病区改进后重新提交不良事件的闭环管理闭环管理汇总HIS系统、LIS系统等临床信息系统，形成严格临床流程，数据共享，共通实现数据的优化利用，避免反复劳动，提高工作效率多维，多角度进行综合查询，通过临床业务角度进行数据分析在统计报表中可直接进行表间下钻，查看明细数据,跟踪错误环节规范前数据分散保存在各个系统数据库中，形成信息孤岛流程繁琐，重复劳动，效率低下只能从单一角度查询数据发现问题后，只能重新查询数据规范后集成数据提高效率多维度查询追溯管理闭环管理的意义闭环管理意义人员授权管理系统质量管理电子评分管理系统质量管理实时监管临床路径执行情况质量管理自动从电子病历系统中获取，为病案的查询及各种统计报表提供了临床及管理的基础信息与各业务系统集成的病案首页质量管理基于电子病历的病案管理统计系统数据管理与应用通过规范入出院业务流程：确定入院时间及出院时间取值标准明确统计口径数据管理与应用诊断实现从入院记录到出院记录及首页的一致、并实现院感诊断自动带入统一数据来源数据管理与应用每日门诊量报表系统自动采集，支持门诊绩效管理展现各科室不同号别的情况，提供绩效指标依据数据应用—院内管理数据管理与应用合理的绩效考核，科学的评价体系数据管理与应用•搭建网络平台•实施业务系统•建设数字化医技科室以人为本，以需求为导向实现：•医学流程再造•管理流程再造•提高运营效率•防病治病及在保健过程的协同•更高医疗质量和成果建设数字化医院建设智能化医院建设智慧化医院展望未来谢谢请批评指正