凝血4项的临床应用

凝血4项的临床应用广西壮族自治区南溪山医院检验科张弘2008.12.22凝血4项包括：1.血浆凝血酶原时间(PT)及由其衍生的国际标准化比值(1NR)2.活化部分凝血活酶时间(APTT)3.凝血酶时间(TT)4.血浆纤维蛋白原(Pbg)。凝血4项检测临床意义出血性疾病的筛查与诊断，如：先天性凝血因子缺乏、严重肝病等。血栓前状态的检查，如：糖尿病、肿瘤弥漫性血管内凝血(DIC)的诊断各种抗凝治疗的用药指导和预后估计。一、凝血酶原时间（PT）实验原理模拟外源性凝血所需条件，测定血浆凝固的时间。本实验不仅反映凝血酶原水平，也反映了因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原在血浆中的水平，是评价外源性凝血系统的筛选实验。即在待检的乏血小板血浆中加入过量的组织凝血活酶（兔脑、胎盘、肺组织等浸出液）和Ca2+，使凝血酶原转化为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。观察血浆凝固的时间，此即凝血酶原时间。凝血酶原时间（PT）反应原理兔脑或胎盘（含组织因子）Ⅶ因子活化因子Ⅶ（Ⅶa）Ⅹ因子ⅩaⅤ-Ca2+磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血液凝固凝血酶原时间（PT）检测临床意义检查外源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子V、Ⅶ、X的缺陷或抑制物的存在。用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标之一。作为肝脏合成蛋白质功能的检测手段。因为，除了钙离子和组织因子外，其余凝血因子均为蛋白质，在肝脏合成，因此，严重肝病时，凝血因子合成障碍，PT延长。凝血酶原时间（PT）正常参考值11—13秒。异常临界值较正常对照值延长大于3秒。凝血酶原时间（PT）异常的原因（1）1.PT延长（3秒）原因：①广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝炎及肝硬化，合成凝血因子减少，导致PT延长。②先天性外源性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X减少及纤维蛋白原的缺乏。③获得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期，凝血因子因大量消耗而减少；原发性纤溶亢进时，由于纤维蛋白被溶解，血栓形成障碍，导致PT延长；维生素K缺乏，Ⅱ、Ⅶ、X因子合成障碍，PT延长；④血循环中有抗凝物质存在：如服用口服香豆素抗凝剂，拮抗了维生素K的转化，7-羧化酶的活性受到抑制，继而抑制了含有谷氨酸残基的Ⅱ、Ⅶ、X等凝血因子的羧基化，使其处于无活性状态；其他抗凝剂如：肝素、FDP的应用。血浆凝血酶原时间（PT）异常的原因（2）2.PT缩短原因：①DIC早期呈高凝状态。②血栓栓塞性疾病和其他血栓前状态(凝血因子和血小板活性增高及血管损伤等)。③口服避孕药，主要为雌激素类避孕药，可增强某些凝血因子的活性，同时抑制某些抗凝因子的活性，导致高凝状态。④先天性凝血因子V增多。PT在口服抗凝剂监测中的应用口服抗凝剂一般在给药后的1～2周需每日进行PT检测，使PT延长,并维持在正常对照值的1.5—2倍。但是，由于各实验室使用的试剂不同，凝血活酶来源不一，因此，各实验室报道的PT值难以直接进行比较。为了标准化不同凝血活酶试剂的效价，统一判断治疗效果，WHO推荐使用国际标准化比值（INR）作为口服抗凝剂监测的首选指标。国际标准化比值----INR（1）INR：是指患者凝血酶原时间(PT)与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方即INR=(患者PT／正常对照PT平均值)ISI。ISI：国际敏感度指数。国际敏感指数(ISI)表示凝血活酶的敏感性。WHO提出以人脑凝血活酶67/40批号作为标准品，即其ISI定为1.0，ISI表示各种制剂与67/40之间的相互关系。各厂家凝血活酶因来源不同，制备方法不同，其凝血活酶的敏感性不同，导致PT结果在不同实验室中存在很大差异，但测得的INR值却相同，为了使测得的结果具有可比性，应使用国际标准化比值（INR）作为口服抗凝剂监测的指标。国际标准化比值----INR（2）正常参考值1.0±0.1。在监控中的应用目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的疗效并调整用药剂量。临床血栓性疾病应用口服抗凝剂过程中，当INR1.5时，抗凝效果差；INR3.0时，出血几率增加；INR5.0时，出血几率急剧增加。INR的允许范围一般为2.0～3.0(平均2.5左右)，既可保证治疗效果，也使出血风险维持在较低水平。二、活化部分凝血活酶时间（APTT）检测原理该试验是在体外模拟内源性凝血的所有条件，测定血浆凝固的时间，以评价内源性凝血系统是否正常。即在待检的乏血小板血浆中加入激活剂（脑磷脂-鞣花酸悬液，脑。脑磷脂代替血小板提供凝血催化表面，鞣花酸激活因子Ⅻ），在钙离子作用下观察血浆凝固所需要的时间，此即为活化部分凝血活酶时间（APTT）。正常参考值32～43秒。异常临界值较正常对照值延长10秒以上。APTT反应原理激活剂(鞣花酸)因子ⅫⅫa因子ⅪⅩaⅨⅨa-Ca2+Ⅷ-Ca2+磷脂Ⅹ因子Ⅹa血小板-Ca2+---Ⅴ凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白APTT检测的临床意义1.内源性凝血途径包括:凝血活酶形成:需要凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ参与。凝血酶原转变为凝血酶：需要因子V、因子X、Ca2+、凝血酶原参与。纤维蛋白原转变纤维蛋白：需要纤维蛋白原参与。2.APTT检测的临床意义是检查内源性凝血途径的一种过筛试验，是用来检测先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物。可用来检测凝血因子V、X、Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。由于肝素依赖于抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，发挥丝氨酸蛋白酶抑制3的作用，主要作用于内源性凝血途径的XI[a、XIa、Xa、Ⅸ和凝血酶等丝氨酸蛋白酶，使其灭活。所以APTT成为检测普通肝素的首选指标。APTT异常的原因1.延长10秒①内源性凝血途径所涉及凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏时，内源性凝血功能障碍，如血友病甲、血友病乙；②肝脏疾病时，凝血酶原(因子Ⅱ)及凝血因子V、X减少和纤维蛋白原合成不足；⑶低(无)纤维蛋白血症或纤溶亢进，导致纤维性血栓形成障碍；④口服抗凝剂和肝素治疗时，凝血因子合成或活性受到抑制。2.缩短①凝血因子如Ⅷ、X活性增高；②高凝状态、血栓前状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成时，促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高；③血小板增多症；④抽血不顺利使血液中混人大量组织液时，凝血激活。APTT检测的临床应用是监测肝素用量的首选指标。应用肝素的第1～2天内，应每4—6小时监测1次，以后酌情决定每天的监测次数。静脉注射或皮下绐药时，采血时间应选择在二次用药的中点，或下一次药之前；若静脉持续滴注，则无时间限制。肝素用于静脉血栓形成时，APTT测定值为同时测定正常对照值的1.5倍即可。肝素用于治疗的安全有效范围是正常对照的1.5—2.5倍(APTT与血浆肝素浓度有中度相关性，此时血浆肝素浓度为0.2-0.5U／ml)。APTT在肝素浓度为0.1—1.0U／ml的范围内敏感度较好，当肝素浓度超过1.0U／ml时(如体外循环等情况下使用大剂量肝素时)，将超过APTT的监测范围，这时应使用活化的凝血时间(ACT)来进行监测。三、凝血酶时间（TT）检测1.检测原理：检测纤维蛋白原在转化成纤维蛋白中，是否存在异常的抗凝现象。即在待检测的乏血小板血浆中直接加入凝血酶，将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从酶加入到血浆凝固的时间即TT。2.正常参考值16—18秒。3.异常临界值较对照值延长大于3秒。TT检测反应原理过量凝血酶血浆中的可溶性纤维蛋白原纤维蛋白（不溶性）TT检测的临床意义1.是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质多少的指标。纤维蛋白原转化为纤维蛋白是凝血途径的最后通路，肝素可抑制凝血酶催化的纤维蛋白形成，纤维蛋白原减少或使用肝素，TT延长。2.反映体内的纤溶状态。纤溶系统激活时，纤维蛋白降解，TT延长。TT异常的原因1.血浆中纤维蛋白原明显减少或存在结构异常时。2.血循环中有抗凝血酶物质(如肝素)时，导致纤维蛋白原向纤维蛋白转化障碍，TT延长。3.由于原发性纤溶很少见，所以TT延长主要见于DIC低凝期，大量纤维蛋白原消耗后，导致纤维蛋白生成障碍。TT监测的临床应用用于监测溶栓状态和粗略监测肝素的剂量。溶栓治疗开始后4小时及之后，每6—12小时需监测TT，TT控制在正常对照值的1.5～2.5倍为宜，若TT延长≥5倍应立即停止溶栓治疗。尿激酶剂量在输注12小时后TT自40—60秒变成20-30秒，则剂量自每小时4000U／kg增至每小时5000U／kg，6小时后复查TT，若回到40—60秒则继续输注；若TT仍低于溶栓治疗范围则改肝素治疗。肝素治疗中TT测定值为同时测定的正常值的2.0-2.5倍时，较为安全有效。但是，目前不提倡用TT作为监测肝素的指标。四、纤维蛋白原（Fbg）1.检测原理Fbg即凝血因子I，是血液中含量最高的凝血因子，既是凝血酶作用的底物又是高浓度纤溶酶的靶物质，在凝血系统和纤溶系统中同时发挥重要作用。检测时，Fbg作为底物，在凝血酶的作用下转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算出Fbg含量，即Fbg值。2.正常参考值2—4g／L。纤维蛋白原（Fbg）检测的意义1.Fbg是凝血过程中的主要蛋白质，因而可以反映凝血的原料是否足够。2.Fbg是急性时相蛋白，与C反应蛋白(CRP)相似，但不如CRP敏感。3.Fbg可以作为评价肝脏功能指标，肝脏功能下降时，Fbg合成下降。纤维蛋白原（Fbg）异常原因（1）1.增加Fbg增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在下列情况①机体感染；毒血症、肝炎、轻度肝炎、胆囊炎及长期局部炎症；②无菌性炎症：糖尿病、肾病综合征、尿毒症、风湿热、恶性肿瘤、风湿性关节炎；③糖尿病酸中毒；④心血管疾病：动脉硬化症、脑血栓、血栓静脉炎、心肌梗死、放射治疗；⑤妇女经期、妊娠晚期、妊娠高血压疾病及剧烈运动后；⑥放疗后，灼伤、休克、外科大手术后，恶性肿瘤等。纤维蛋白原（Fbg）异常原因（2）2.减少①肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎缩，Fbg合成减少；②砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减少；③DIC：因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进纤维蛋白原呈进行性下降；④原发性纤维蛋白原缺乏症和原发性纤溶活性亢进。纤维蛋白原（Fbg）检测的临床应用溶栓治疗过程中，由于持续应用溶栓剂使机体处于高纤溶状态，故Fbg较治疗前明显下降，一般降至1.2—1.5g／L。于治疗开始数小时后，血浆Fbg1.0g／L，提示可能会发生出血，此时可根据病情调整溶栓剂用量或适当补充纤维蛋白原。小结（1）凝血4项在临床上主要用于协助诊断和监测溶栓和抗凝治疗。1.在诊断上：PT主要用于判断外源性凝血途径有无异常。APTT主要用于判断内源性凝血途径是否存在异常，TT实际上就是检测凝血的冲刺阶段，即凝血酶引发纤维蛋白交联这一过程是否顺利，这条通路是否通畅。主要用于检测纤维蛋白原质量是否符合要求，是否存在纤溶亢进。Fbg实际上是反映凝血的原料是否足够，TT是反映质量，Fbg是反映数量。小结（2）2.在治疗监测上：•PT及其所衍生的INR首选用于口服双香豆素的抗凝治疗监测。•APTT主要用于监测静脉持续应用普通肝素的抗凝治疗效果。•TT和Fbg可应用于监测溶栓治疗的效果。小结（3）但应注意的是，PT和APTT的正常值范围，由于试剂和实验条件的差异，各临床实验室的正常值实际上是不同的，应该根据本实验室所测定的正常人群的数值制定当地的正常值范围，以便更合理地应用凝血4项指导临床的诊断和治疗。