FENO在慢咳诊疗中的应用

FeNO在慢性咳嗽诊疗中的应用提纲•咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关•FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创•FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断•FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上1.邓伟吾.国外医学呼吸系统分册.2005;25(1):70-2.2.PratterMR,etal.AnnInternalMed.1993;119:977-83.3.SchroederK,etal.BrMedJ.2002;324(7333):329-31.咳嗽的病理生理基础①各类刺激物④咳嗽清除相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）任慈芳中国实用儿科杂志2004；19（12）：717-719慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难CEGAB慢性咳嗽病因复杂、鉴别诊断困难EurRespirJ2004;24:481-492Chest.2013Mar;143(3):613-20.慢性咳嗽病因分布痰中嗜酸粒细胞(%)CVA/EB患者痰嗜酸粒细胞水平高于其他慢性咳嗽及正常人群BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高分布4.4正常0.3p0.001提纲•咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关•FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创•FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断•FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗气道炎症是多种呼吸道疾病的核心哮喘COPD慢性咳嗽气道炎症类型A.嗜中性粒细胞型B.嗜酸粒细胞型C.混合细胞型D.寡细胞型AB炎症鉴别手段：诱导痰、FeNO、气管镜活检、呼出冷凝液等SimpsonetalRespirology2006;11:54-61CDFeNO和嗜酸粒细胞性气道炎症高相关MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P.001R=0.52气道内嗜酸性细胞炎症是FeNO增高的主要原因BerryMAetal.ClinExpAllergy.2005;35(9):1175-1179.年月日周肺功能异常(气道阻塞)出现症状气道高反应阳性(支气管激发试验)(Piacentiniet.al.JACI1999)FeNOFeNO是最早出现异常的气道炎症标志物FeNO升高→症状→肺功能异常→气道高反应阳性气道炎症标志物出现顺序提纲•咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关•FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创•FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断•FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗FeNO和慢性咳嗽疾病的相关性CVA患者有着相对最高的FeNO水平，而EB患者的FeNO水平则高于其他病因慢性咳嗽患者FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用C:正常对照组；NA:非哮喘的慢性咳嗽；A:哮喘性慢性咳嗽；WA:哮喘对照组以FeNO30为界，诊断哮喘性慢咳的敏感性和特异性为75%和87%•38例慢性咳嗽患者。•8例支气管哮喘患者的FeNO明显高于30例非哮喘患者及对照组。•对于慢性咳嗽患者FeNO水平低，诊断哮喘的可能性很低。ChatkinJM,etal.AmJRespirCritCareMed.,1999Jun;159(6):1810-3.FeNO(ppb)•117例慢咳患者，其中哮喘（14例）及EB（14例）FeNO中位水平均显著高于其他病因患者（82例）。•哮喘及EB患者痰EOS与FeNO均相关（分别r=0.576、r=0.493，均P＜0.05）当FeNO的值31.7ppb的时候，其诊断为非EB的阴性预测值为95%。Mi-JungOh,etal..CHEST2008;134:990–995.BAOthers060402043.551.419.2NAEBCausesFeNO在慢性咳嗽诊断中的应用FeNO(ppb)BAOthers040201008060CVAEBCauses93.546.716.421.2EB与哮喘的鉴别诊断•71例慢性咳嗽。诊断为哮喘30例，CVA18例，EB8例，其他病因15例•哮喘和CVA的FeNO水平明显高于EB及其他慢性咳嗽患者。SatoS,etal..RespirMed.2008Oct;102(10):1452-9.FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用可作为鉴别哮喘、CVA与EB的炎症标志物，尤其是从EB和其它病因中诊断出哮喘性慢咳（BA+CVA）纳入慢性咳嗽患者116例，其中Eos炎症相关性慢咳患者38例（哮喘33例，EB5例）非Eos炎症相关性慢咳患者78例（GERC、ACEI致慢咳等）。Eos炎症相关性慢咳患者FeNO水平显著高于非Eos炎症相关性慢咳患者（45.1ppbvs24.8ppb，P＜0.01）。诊断Eos炎症相关性慢咳患者的FeNO临界值为33ppb，敏感性及特异性分别为60.5%，84.6%。Pacheco,etal.Respirology.2011;16(6):994-9.FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用244慢性咳嗽患者和59例健康对照组入选研究139例(57%)激素敏感患者（CRC），105(43%)不敏感（NCRC）FeNO对慢性咳嗽的诊断价值FeNO诊断慢性咳嗽的价值CRC组FeNO水平显著高于NCRC组CRC组FeNO水平与诱导痰EOS成正相关FeNO对慢性咳嗽的诊断价值FeNO诊断慢性咳嗽的价值31.5ppb作为判断激素有效性的敏感度特异度分别54.0%和91.4%，阳、阴性预测值分别为89.3%、60.0%同时具备FeNO＜31.5ppb和诱导痰EOS＜2.5%，NCRC可能性大FeNO对慢性咳嗽的诊断价值FeNO诊断慢性咳嗽的价值52例慢性咳嗽患者，分为４组CVA、EB、UACS、GERC与UACS和GERC相比，CVA、EB的支气管NO水平偏高肺泡NO和鼻NO的水平，四组之间无显著差异FeNO对慢性咳嗽诊断有一定意义FeNO诊断慢性咳嗽的价值慢咳病因FeNO临界值敏感度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)Chatkin,1999哮喘咳嗽30.0ppb75.087.060.093.0Mi-Jung,2008NAEB31.7ppb86.076.047.095.0Sato,2008CVA+BA38.8ppb79.291.3Pacheco,2011Eos咳嗽33.0ppb60.584.665.781.4林江涛，2011CVA40.0ppb75.086.077.086.0EB31.0ppb63.092.088.092.0LaiK,2015CVA33.5ppb69.685.164.987.6EB22.5ppb69.876.256.185.3FeNO诊断慢性咳嗽的价值1.ChatkinJM,etal.AmJRespirCritCareMed.,1999Jun;159(6):1810-3.2.Mi-JungOh,etal..CHEST2008;134:990–995.3.SatoS,etal..RespirMed.2008Oct;102(10):1452-94.Pacheco,etal.Respirology.2011Aug;16(6):994-9.慢性咳嗽的病因学诊断流程中华结核和呼吸杂志2016年5月第39卷第5期ChinJTubercRespirDis,May2016,Vol.39,No.5323-354慢性咳嗽FeNO水平提示FeNO中高水平咳嗽变异性哮喘（CVA)？嗜酸细胞性支气管炎（EB）？FeNO低水平上气道咳嗽综合征？胃食管反流性咳嗽？成人慢性咳嗽诊断流程FeNO判断“激素敏感性咳嗽”提纲•咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关•FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创•FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断•FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗FeNO显示嗜酸性细胞哮喘对激素反应更佳Berryetal.Thorax.2007;62(12):1043-1049.Noneosinophilicasthma(n=11)WeekMeanFeNO,ppb0088PlaceboP=0.14Eosinophilicasthma(n=12)0088P=0.72MeanmethacholinePC20,mg/mLPlaceboMometasone400µg/d900102030405060708000Week88P=0.003PlaceboP=0.010088PlaceboMometasone400µg/dMometasone400µg/dMometasone400µg/d900102030405060708000.511.522.500.511.522.5FeNO较比其它指标能更快反应ICS的有效性FeNOFEV1“FeNO显示在预测激素的反应性一致的优于肺量测定，舒张试验，峰流速变化以及气道激发试验CourtesyofProf.J.deJongste,NLDweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.FeNO预测慢性咳嗽对ICS的反应性Hahn,P.Y,etal.MayoClinProc,2007.82(11):p.1350-5.对ICS反应的最佳值在38ppb，阳性结果提示激素敏感性咳嗽的可能性大，阴性结果则提示非激素敏感性咳嗽的可能性大。FeNO判断慢咳患者对ICS治疗的反应性Hsu,J.Y.,etal.JChinMedAssoc,2013.76(1):p.15-9.FeNO≥30ppbFeNO中、高水平的慢性咳嗽患者，症状缓解更为明显中、高FeNO水平的慢性咳嗽患者在经过激素治疗后，有症状患者人数和FeNO水平下降，明显优于低FeNO水平患者症状的缓解FeNO具有很高的阴性排除率TaylorJBreathRes2012低FeNO值的患者，对激素治疗的反应性较低低FeNO水平中度/增加的FeNO水平*高FeNO水平成人25ppb儿童20ppb成人25-50ppb儿童20-35ppb成人50ppb儿童35ppb不太可能是嗜酸性细胞炎症极可能是嗜酸性细胞炎症对ICS治疗反应性不太可能对ICS治疗反应性很有可能2011美国胸科学会（ATS）FeNO临床实践指南*Increasingdefinedas40%increasefrompreviousstableFeNOlevel.†Chroniccoughand/orwheezeand/orshortnessofbreathfor6weeks.‡Forexample,rhinosinusitis,bronchiectasis,primaryciliarydyskinesia,anxiety-hyperventilation,cardiacdisease,GERD,orvocalcorddysfunction.Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.3,SmithAD,CowanJO,FilsellS,etal.Diagnosingasthma.Comparisonsbetweenexhalednitricoxidemeasurementsandconventionaltests.AmjRespirCritCareMed2004;169:473-84,SmithAD,CowanJO,BrassettKP,etal.Exhalednitricoxide.Apredictorofsteroidresponse.AmJRespirCritCareMed2005;172:453e9EMD/000585/00NPV92%₃PPV82%₄小结•FeNO可作为嗜酸粒细胞性气道炎症相关慢性咳嗽病因（EB、CVA)的辅助诊断手段•FeNO较高