肢端肥大症诊断和治疗

肢端肥大症诊断和治疗江苏省中医院内分泌科安晓飞法老的故事埃及法老阿克汉顿（公元前1372-1354年）历史对他容貌的记载：突出的颧骨，前伸的下巴和嘴唇，很大的鼻子，宽厚的手掌。专家分析出阿克汉顿法老可能是有史料记载的第一个肢端肥大症患者。他是谁？病因脑垂体（神经内分泌）垂体肿瘤(腺瘤)生长激素过量分泌身体生长、代谢异常肢端肥大症主要病因病理机制GH（生长激素）、IGF-I（生长介素）超常分泌对躯体、脏器的影响：实质细胞和结缔组织增生躯体过度生长，导致容貌、四肢的改变。心室壁增厚，引起难治性高血压；骨和结缔组织过度生长，引起骨骼疾病和周围神经压迫症状等。对内分泌代谢的影响：胆固醇、脂肪酸增高，胰岛素抵抗导致糖尿病等垂体肿瘤对颅内的压迫头痛、偏盲等症状临床表现初期表现•容貌变丑：头、鼻子变大，颧骨突出，嘴唇肥厚且突出，下颌突出•四肢过度生长：手脚掌肥厚宽大，手指、脚趾变粗（患者经常要更换大码鞋帽手套）•舌增大、喉部软骨增生导致声音变低沉，睡眠打呼噜后期表现头痛视力模糊语言障碍肿瘤压迫症状多系统病变心脑血管病变（高血压、心脏病，甚至发生心衰；脑溢血）呼吸系统病变（上呼吸道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暂停等）糖耐量异常（糖尿病等）肿瘤危险性增加（结肠癌、胃癌和乳腺癌）并发症严重，威胁生命（晚期）肢端肥大症患者的平均寿命比正常人减少约10年临床征象例数％面容粗陋、肢端肥大198100头痛13668.7显著乏力9145.9多饮多尿8944.9食欲亢进8643.4视力减退6733.8视野缺损6231.3声音嘶哑、变粗5728.8多汗5226.2肝大3015.1心脏增大、甲状腺肿大2613.1色素沉着199.8咀嚼困难136.7脾大52.5华山医院198例肢端肥大症有检查记录可查者的临床征象表2临床征象受检例数阳性例数％闭经805670.0性欲减退1005050.0男子性功能减退702637.1肥胖983435.7舌大1204134.2牙齿稀疏1204134.2感觉异常942728.7毛发脱落942021.2视神经萎缩981515.3记忆力减退1762716.3男子性功能亢进1161714.6失明981313.3表3临床征象受检例数阳性例数％腰背疼痛981313.3男子乳房发育56610.7高血压981010.2嗜睡1761810.2泌乳7234.1失眠9877.1性情急躁9877.1视神经水肿176126.8酮症11476.1毛囊增大9855.1突眼11486.7耳鸣17684.5肢端肥大症——生命健康的隐匿杀手早期中期结果晚期起病隐匿不易发现症状明显危险性增大寿命缩短死亡率高出现并发症生命受威胁早期发现一、自身表现（30－50岁之间的成年人）容貌逐渐变丑。头、鼻子变大，颧骨突出，唇厚，舌大，嗓音变化。四肢过度生长、粗大。二、如有以下表现，也要予以警惕患有难治性糖尿病一直伴有难治性高血压、心脏病等视力偏盲诊断方法1临床表现（典型面容，压迫症状，腺垂体功能减退，GH过多分泌表现）2影像学诊断(头颅碟鞍部CT,MRI)3生化检查(血清GH，血清IGF-I,尿GH，OGTT抑制实验，TRH200ug兴奋实验，血清PRL,血Ca,血P)肢端肥大症的治疗历史1906年，手术治疗开始产生1909年，放射治疗出现药物治疗开始越来越多被应用没有有效的治疗方法，只能听之任之20世纪以前20世纪初20世纪60年代20世纪70年代至今1973年，生长抑素开始应用60~70年代手术和放射治疗不断改善治疗策略不断发展，基本确定以手术治疗为基础，以药物和放疗进行辅助治疗治疗目标1缓解症状，恢复容貌及躯体改变。2降低死亡率，达到正常寿命。3生化指标（GH，IGF-I等）恢复正常水平。4消除肿瘤组织，无复发。肢端肥大症的治疗手段手术治疗药物治疗放射治疗手术治疗地位手术治疗为肢端肥大症的首选治疗方法。优势有根治疾病的可能，为治愈奠定基础。手术前后予以药物治疗辅助，还可进一步增加疗效。劣势并发症（颅内潜在损伤，脑膜炎，垂体功能下降等）。肢端肥大症患者中70％-80％都是由大腺瘤引起的，对于这部分患者，手术治疗后有55％不能达到治愈标准（GH值5µg/l）。术后应定期测定空腹及OGTT后的GH水平并定期随访垂体MRI。放射治疗地位放疗目前被视为初始的手术和药物干预之后的辅助治疗方法，通常不作为常规治疗方案优势费用低，治疗简单。疗效持续时间长。劣势起效缓慢，一般1-3年方能明显起效。副作用较多，患者难以耐受。（如白细胞减少、脱发、垂体功能减低等副作用）药物治疗术前用药治疗可增强手术效果，提高手术成功率术后药物治疗可有效控制患者GH/IGF-I水平可替代手术治疗（非手术患者首选治疗）使大部分药物敏感患者血GH/IGF-I水平恢复正常肿瘤生长得到控制/缩小。用作放射疗法的过渡治疗。药物治疗1多巴胺激动剂(一代)溴隐亭(1.25mg,qn)(2.5mg,qn)……(10mg,tid)（二代）硫丙麦角林，麦角乙胺2生长抑素类似物善宁（奥曲肽）（50ug,bid)……(100ug,tid)善龙（长效奥曲肽）等。3长效生长抑素激动剂：兰瑞肽（20mg,q15d)各种治疗的特点GH5IGF-1正常肿瘤体积缩小防止复发可作为首选治疗?手术50%~100%NOYES放疗30%Yes90%NO多巴胺激动剂25%5%???NO生长抑素激动剂50-80%20-80%YESYESGH受体拮抗剂70-90%（对GH没有作用）NONONO治愈标准随机或平均GH5µg/LOGTT抑制实验中，GH最高值2µg/LIGF-I达到与年龄及性别相匹配的正常值影像学检查肿瘤消失，无复发肢端肥大症很难只用单一的治疗方法完全治愈，最好能多种治疗方法联用，优势互补！