2017国际最新前列腺炎指南

2017国际最新慢性前列腺炎诊疗现状与进展慢性前列腺炎（NBP）是一个病吗？对前列腺炎的重视和认识程度远不如增生和癌，相当长时间来,前列腺炎的诊断和治疗虽有进展，但依然是:病人不满意，医师无兴趣，无耐心，研究基金很少，医药工业亦无于顾及。根据本世纪前列腺炎研究的进展及现状，国外学者近来提出了：前列腺炎必将成为泌尿外科领域中的一个重要问题。Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎。前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，人群发病率为5%～8.8%（Moon等1997）。国外数据：36-65岁者发病率高于18-35岁者。国内缺乏准确数据。慢性前列腺炎是小于50岁的男性到泌尿科就诊的主要原因。（Roberison1999），慢性前列腺炎对病人生活质量的影响与心梗、不稳定心绞痛或活动性克隆氏病相同。病人的心理负担越来越重。•早在1893年Belfield就提出，前列腺炎是由于会阴部反复损伤，如骑马、生活放纵、性生活过度、手淫、暴饮暴食等所致。•以后发现与淋病、格兰氏阴性和阳性菌感染有关。•50年代注意到了非细菌性原因。•90年代证实了还有自身免疫因素，前列腺内导管反流、尿液及其代谢产物的化学因素等原因。•盆底和会阴复合性神经肌肉疾病是引起前列腺痛的病因。前列腺炎的发病机制复杂，确切病因尚待确定，很可能不是一个因素引起，许多病因尚未能被证实。①造成前列腺长期充血的原因：频繁性交、手淫、性兴奋饮酒、食用刺激性食物长距离骑车、骑马、久坐前列腺按摩过重或过频②细菌性因素：大肠杆菌、假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属等。大肠杆菌属：65%~80%假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属：10%~15%其它：5%~25%1.大肠杆菌属，65%~80%2..假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属，10%~15%3.其它，5%~25%(据Weidneretal,1991)③非细菌性因素沙眼衣原体（CT）、解脲脲原体（UU）长期分居、痔疮病毒对114例慢性前列腺炎的尸体前列腺标本应用细菌学培养和多聚酶链反应（PCR）技术进行了病原学研究，结果为在所有标本中病原体检测阳性者占52%，其中单纯细菌性病原体阳性占71%，单纯沙眼衣原体（CT）6例，人类巨细胞病毒（CMV）2例，解脲脲原体（UV）1例，人体乳头状病毒（HPV）1例，在细菌阳性者中革兰阴性菌占56%，革兰阳性菌占15%。排除了真菌、专性厌氧菌、滴虫和病毒作为致病因素抗解脲脲原体特异性抗体升高无意义，不能检测这些患者中对这个病原体的免疫反应。40%的非淋病性尿道炎及35岁以下的急性附睾炎为沙眼衣原体引起。前列腺液中不能分离出沙眼衣原体，也没有检测到沙眼衣原体的抗体。直肠B超下前列腺病变部位针吸活检,进行组织培养和并用免疫荧光技术检测沙眼衣原体抗原，均未发现衣原体存在。④自身免疫因素•抗体包被的细菌•血清及前列腺液中抗原特异性IgG、IgA抗体•巨噬细胞活性的改变肥大细胞脱颗粒细胞因子产物（特别是白细胞介素－6）自身免疫抗体T淋巴细胞介导的自身免疫反应前列腺液中抗体的水平高低不仅能够帮助前列腺炎的诊断，而且也可以反映細菌性前列腺炎患者对治疗的反应情况。⑤前列腺内导管反流、尿液及其代谢产物的化学因素直接法：向膀胱内注入碳颗粒悬浊液。间接法：通过晶体分析研究了前列腺结石。⑥膀胱出口及外括约肌的神经功能失调，习惯性收缩和痉挛所产生的骨盆紧张性肌痛a：出租司机。b：憋尿。中枢神经系统与下尿路引自：ZermannDHetal.ChronicProstatitis:AMyofascialPainSyndrome?Infecturol12(3):84UDS异常（尿道闭合压升高等）排尿异常脊髓疼痛大脑皮层盆底痉挛P尿液返流CPS-神经-肌肉环路的建立⑦前列腺分泌功能的失调正常男性前列腺液的PH值一般在6.4~6.7之间，也有可能是酸性或碱性，随年龄增长逐渐趋于碱性。PH值呈碱性大大影响了前列腺内的抗生素浓度。使治疗效果受到影响。前列腺炎时,前列腺功能失调的主要表现：a:升高的因素和成份：PH升高,LDH-5（乳酸脱氢酶同功酶Ⅴ）和LDH-1（乳酸脱氢酶同功酶Ⅰ）的比例升高（正常比值小于2）,免疫球蛋白升高,b:降低因素和成份；比重,PAF,阳离子,酶。潜在的抗菌因子（PAF）能杀伤引发泌尿系感染的致病菌。RAF活性受到抑制或缺乏。肾上腺素能刺激增强功能性尿道梗阻神经肌肉因素疼痛及排尿困难等临床表现无症状慢性前列腺炎尿道高张力前列腺内尿液返流化学性前列腺炎症细菌感染免疫反应局部因素（如：炎症等）全身因素（如：紧张、心理因素、全身植物神经功能失调等）慢性前列腺炎多因素发病机制图解1978年根据四杯实验将前列腺分为：急性、慢性细菌性、慢性非细菌性、前列腺痛四类，这一分类方法的局限性是：症状并不都与前列腺相关。前列腺炎的分类一、前列腺炎传统分类急性细菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）前列腺炎(proststitis)慢性细菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)慢性非细菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)UTI病史DRE异常EPS多量EPS细抗生素尿流率的白细胞菌培养疗效异常ABPYesYesYesYesYesYesCBPYes±YesYesYes±NBPNo±YesNoUsuallynoYesPdyNoNoNoNoNoYes表-1前列腺炎各型临床特征UTI，Urinarytractinfection;DRE,Digitalrectalexamination;E.P.S,Expressedprostaticsecretion(译自Campbell’sUrology,the7thedition,稍作修改)评价本分类方法1978由GrantO首先提出。这是一种基于细菌病原学的分类方法，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用。其缺点为“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法过于笼统，且未包括一类临床上常见的“静默性前列腺炎（silentprostatitis)”，即无任何临床症状，前列腺活检提示前列腺炎的存在，EPS细菌培养可为阳性。二、NIH新分类系统1995年，美国国家健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)认可。NIH前列腺炎分类系统类型名称特征Ⅰ急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症Ⅱ慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症Ⅲ慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象ⅢA炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量的WBCⅢB非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ无症状炎性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis评价90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。5%31%64%慢性非细菌性前列腺炎(NBP)前列腺痛(Pdy)慢性细菌性前列腺炎(CBP)慢性前列腺炎病因构成(据Brunneretal,1983)根据国外文献报道无需区别前列腺痛和NBP，这是由于前列腺痛的前列腺液中有时也含有过多的白细胞，而且这两种状态的治疗基本相同。Meares等研究发现许多经过标准治疗失败的NBP和前列腺痛患者。实际上是前列腺炎伴有间质性膀胱炎。Collins（1999）注意到几乎所有的泌尿科医生都不用这一金标准作为前列腺炎的诊断，原因是它不一定能对以后的治疗策略提供足够的依据，假阳性和假阴性结果高，对预后无提示作用，且费时和价格昂贵。慢性前列腺炎由于症状、体征较为近似、模糊。也有人把这一组症状（包括典型的局部弥散性疼痛或不适、排尿功能紊乱以及性功能异常等）称之为“慢性前列腺炎综合征”（chronicprostatitissyndrome，CPS）★临床表现年龄20-45岁的青壮年。疼痛：会阴、耻骨上、阴茎、阴囊、睾丸、大腿内侧、腹股沟、下背部以及尿道部位的疼痛与不适，射精后的疼痛与不适。排尿刺激症状：尿频、尿痛、排尿踌躇、尿后滴沥、晨起流白、排尿时膀胱和会阴部不适感。性功能异常：早泄、阳萎、血精。其它：胃肠道反应、神经衰弱。1991美国国家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎症状评分（NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI）。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。这个评分系统可分为三个部分：疼痛、排尿异常和对生活质量的影响。NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI-(1)疼痛或不适1在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适----------------------------------是否a.肛门与阴囊间□.1□.0b.睾丸□.1□.0c.阴茎头□.1□.0d.腰骶部，膀胱区□.1□.02.上一周是否经历过--------------------------------是否a.排尿时疼痛或烧灼感□.1□.0b.射精时或其后感疼痛或不适□.1□.03上一周，上述部位疼痛或不适的频度□.0从不□.1偶尔□.2有时□.3经常□.4多数时候□.5总是4.您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？□0□1□2□3□4□5无痛□6□7□8□9□10最痛NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(2)排尿5.上一周里排尿不净的感觉频度□.0从不□.1少于１／５的次数□.2少于１／２的次数□.3大约半数□.4半数以上□.5几乎总有6.上一周中，排尿后不到２小时又有排尿的感觉的频度□.0从没有□.1５次中不到１次□.2不足半数□.3大约半数□.4多于半数□.5几乎总是症状影响7.上述症状是否影响你日常生活□.0无影响□.1仅有一点□.2有一些□.3很多8.你是否总在考虑着你的症状□.0没有□.1仅有一点□.2有些时侯□.3不时地在想NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(3)生活质量9.如不治疗就这样过以后的生活，你怎么想?□.0非常满意□.1满意□.2基本满意□.3满意与不满意差不多各半□.4基本上不满意□.5不满意□.6非常不满意NIH-CPSI得分疼痛:项目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合计=；排尿症状：项目5,6合计=：生活质量的影响：项目7,8和9合计=；症状严重程度（疼痛+排尿症状）：轻0~9中度10~18重度18-31总体评价：轻度1~14中度15~29重度30~43慢性前列腺炎诊断分类慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。1.EPS（expressedprostaticsecretion)镜检(1)高倍视野（400）下EPS中白