静脉输液的工具选择

-***2015-7静脉输液的工具选择静脉输液工具的发展史1628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础。1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例注入血流的行为。1832年，欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。成功奠定静脉输液治疗模式。1957年，发明一次性头皮针,静脉输液的飞速发展。1964年，美国BD公司发明了第一代静脉留置针。1972年，美国成立静脉输液学会--静脉输液作为一个专业学科得到认可。80年代：PICC的广泛应用--静脉输液工具材料更安全。90年代：静脉输液工具更先进。1999年12月，中国静脉输液学会在北京成立。目录静脉输液工具种类各类静脉输液工具的比较治疗考虑因素合理选择输液工具的原则1357静脉输液工具种类外周静脉输液工具：头皮钢针留置针(PIV)中线导管（Midline）中心静脉输液工具：CVC隧道式CVCPICC输液港（PORT）各静脉输液工具详解中心静脉导管外周导管头皮钢针【适用范围】1、静脉输注刺激性小的溶液或药物2、输液量少，建议留置时间仅2-4小时3、单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）4、单次抽血检查的患者5、溶液处于等渗或接近等渗状态6、溶液处于或接近正常PH范围7、静脉途径无限制，合作的病人【优点】1、操作简单，容易穿刺2、许多临床工作者都会使用3、穿刺前与输液器连接【缺点】1、活动受限2、高渗漏率3、不能保留留置针(PIV)【穿刺的考虑因素】1、容易穿刺2、有利于留管3、有许多不同构型产品4、临床工作者多会使用5、相关的穿刺技术容易学6、有不同长度导管供选择7、在无可选择情况下，可放置弯曲部位【适用范围】1、间歇性、连续性或每日静脉输液治疗。2、血液动力学监护。3、留置时间72-96小时。4、溶液处于或接近等渗状态。5、溶液处于或接近正常PH范围6、刺激性药物：仅为间歇性推注。7、穿刺部位的考虑。8、静脉途径无限制。【留置的考虑因素】1、相对深静脉导管容易脱出和渗漏2、要求定期观察中线导管（Midline）【特点】：1、长度7.5----20CM。2、导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部。3、中期治疗。4、留置时间2-4个星期。5、药物酸碱度范围：5.0-9.0。6、渗透压范围：500MoSM/Kg。6、适应多次取血。7、家庭护理（院外治疗）。8、不推荐用于连续输注发泡型药物。中心静脉导管（CVC）【急救期CVC】适用于急危重症、大手术感染率高（＞7%）置管操作复杂，并发症严重【隧道式CVC】【穿刺的考虑因素】1、可床边插管。2、胸部插管危险性。3、插管后X-线检查。4、通过导丝容易送管。【留置的考虑因素】1、留置时间受限。2、要求无菌区域。3、要求常规肝素液封管。4、要求常规监护。5、外露导管体破损的可能性。6、病人难以自己护理。7、活动受限，容易脱出。【中心静脉导管穿刺法】：颈内静脉穿刺；锁骨下静脉穿刺；股静脉穿刺【适用范围】1、间歇性、连续性或每日静脉输液治疗。2、留管7-14天。3、刺激性的药物/溶液。4、间歇或连续的输注。5、以极端的渗透压或PH值治疗-TPN。6、血液动力学监护。7、需要输注大容量。8、多样、不相容的治疗用药。隧道式中心静脉导管（TCVC）隧道式导管由锁骨下静脉穿刺进入上腔静脉，体外部份导管先在“皮下隧道”内留置一部份，再胸壁部露出皮肤。隧道式中心静脉导管在国内临床有应用非常少见，目前有少数不能建立内瘘的病人使用这种大口径导管达到长期血透的目的。隧道式导管不直接穿刺入静脉，而是先在皮下行走一段，然后再穿刺进入静脉。一般由锁骨下静脉穿刺进入上腔静脉“皮下隧道”内留置一部份，导管连接输液端在胸壁部露出皮肤。放置时间不确定，一般若有感染才考虑拔除，由外科手术插入，操作时应执行无菌技术。【穿刺的考虑因素】1、要求手术操作2、有胸部插管危险【留置的考虑因素】1、无菌区域技术，切口一次愈合。2、每日至每周局部护理。3、每日肝素冲洗。4、外露导管有折断的可能性。5、可在外面修复，不易滑脱活动受限，病人易于自理。【适用范围】1、间歇性、持续性或每日IV治疗。2、留置时间不定。3、起泡性和刺激性药物/溶液---连续或间歇滴注。4、需用极限的渗透性和酸碱度。5、10%葡萄糖溶液。经外周穿刺中心静脉导管（PICC）【特点】：1、适用广泛、使用方便、维护简单。2、能提供安全有效的静脉治疗途径。3、操作方便，可在病房、社区甚至家里进行床旁操作【优点】：1、插管操作简单。2、可床旁操作。3、中长期导管。4、并发症少。5、感染率较低。【缺点】：1、必须有可穿刺。2、偶尔发生静脉炎。【适用范围】1、间歇性、持续性或每日静脉输液治疗。2、留置时间长达1年。3、刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注。4、需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗。5、10%的葡萄糖溶液。6、静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺。【穿刺的考虑因素】1、有胸部插管危险。2、置管要求外科处理。3、最昂贵的选择途径。【留置的考虑因素】1、无菌区域，要缝针。2、可能难以进入每月用肝素封管。3、减少感染的危险。4、无外露部分破裂。5、身体外表完整。6、不限制活动，有可能脱出缝针口。输液港（PORT）【适应范围】1、间歇性、持续性或每日IV治疗。2、长期留置。3、发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注。4、需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗。5、10%葡萄糖糖溶液。VAD种类留置时间酸碱度及渗透压导管末端位置特点及适应症PIV留置针＜72-96小时药物酸碱度范围：5.0-9.0渗透压范围：＜500Mosm/kg腋静脉下的任何外周静脉由特富龙或聚脲胺脂材制成短期治疗低成本通道器材Midline中线导管中期治疗-2~4个星期药物酸碱度范围：5.0-9.0渗透压范围：＜500MoSM/kg腋静脉下的头静脉或贵要静脉硅胶制成单腔或双腔低成本通道器材多次取血家庭护理（院外治疗）不推荐用于连续输注发泡型药物PICC中期治疗5天~1年药物酸碱度范围：任意渗透压范围：任意上腔静脉硅胶或聚脲胺脂制成单腔或双腔相对低成本通道器材刺激性药物多种不相容液体输注，多次取血家庭护理（院外治疗）各类静脉输液工具的比较VAD种类留置时间酸碱度及渗透压导管末端位置特点及适应症ACVC中心静脉导管短期治疗7-10天药物酸碱度范围：任意渗透压范围：任意上腔静脉硅胶或聚脲胺脂制成单腔或双腔或三腔相对低成本通道器材多种（不）相容液体输注多次取血TCVC隧道式中心静脉导管中到长期治疗-超过6个星期药物酸碱度范围：任意渗透压范围：任意上腔静脉硅胶制成三向瓣膜式-末端封闭式适用于慢性病治疗家庭护理（院外治疗）多种（不）相容液体输注多次取血/拐杖患者PORT输液港长期治疗-超过1年药物酸碱度范围：任意渗透压范围：任意上腔静脉硅胶或聚脲胺脂制成三向瓣膜式-末端封闭式家庭护理/活跃患者/拐杖患者各类静脉输液工具的比较合理选择静脉输液工具确定所需治疗的病人，对病人进行全面的评估后，再做出选择。评估因素主要有病人因素、治疗因素、材料因素等。病人治疗的需求要加入溶液的类型药物的渗透压药物的酸碱度流率治疗的需求药物的粘稠度治疗期短或长的疗程静脉保存的必要？及早考虑长期的选择治疗考虑因素外周静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/Kg渗透压的极端500mOsm/Kg500mOsm/Kg正常PH值5或9PH值的极限10%葡萄糖10%葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂病人的考虑因素病程年龄性别病人活动状况病人的配合程度皮肤状况穿刺部位文化程度选择静脉治疗的考虑病人会接受何种疗法疗程有多长病人对以前治疗的反应最佳静脉的条件柔软、直、富有弹性、易于触及、充盈良好有完整、有弹性的皮肤支持不易滑动输液治疗的静脉静脉的位置应避免关节部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端受限制的部位外周静脉上肢静脉下肢静脉头皮静脉中心静脉锁骨下静脉颈静脉股静脉合理选择输液工具的原则满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小风险最小INS标准:在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。输液工具的选择--正确的输液工具意味着成功的开始在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求满足治疗要求最少的留置物使用最少数量的导管权衡利弊，利多于弊静脉输液护理的目标成功穿刺血管保护安全留置-***2015-7