静脉输液的技巧及输液安全法则

静脉输液的技巧及输液安全法则伤二科李美玲静脉输液是临床上最基本的护理技术操作之一，在护理工作中占有非常重要的地位，为了提高穿刺成功率，减轻病人痛苦，保证输液质量，经临床实践与研究总结出下列技巧，现介绍如下。选择血管的技巧.1选择血管宜“先远后近，先浅后深，先细后粗，先手后足，先难后易”，做到计划性、长期性。尽量避免重复一处穿刺，因为同一部位多次穿刺会加重疼痛，且易造成血管弹性差，脆性增加，易渗出。选择血管时应避开关节处及肢体内侧血管。关节处不易固定，易因患者肢体轻微活动而致针头刺破血管。肢体内侧，如前臂中下1/3段掌侧，此处皮肤薄，皮下脂肪少，血管表浅，易致液体及血液自针眼外渗而形成淤青肿，由于长期输液，血管破坏过多，常规选择部位难以穿刺成功者，可选择手足背下1/2至指趾处的静脉血管进行逆行静脉穿刺，此处因不易固定，平时穿刺较少，血管未被破坏。手足静脉有很好的网状结构，多条静脉吻合支、交通支与深静脉相通而回流心脏[1]，所以逆行静脉输液时滴速不受影响。血管选择的正确与否是能否“一针见血”的重要因素。我们通常都会选择柔软、粗直、弹性好的血管，可临床上常可遇到很多年老体弱及患有慢性病的患者，他们的手足静脉大多细小表浅而且皮下脂肪少、血管活动度大，稍不注意就可能使穿刺失败。所以在穿刺前，一定要仔细查看血管特点，看清血管走向，摸清深浅，而且在进针时宁浅勿深。对于短期输液的患者可选择有弹性、粗直的血管，以在光洁、无瘢痕的皮肤处进针为宜。选择上肢静脉时，尽量选择桡侧血管，因尺侧神经末梢更丰富，痛觉更强。尽量选择较平坦的位置，这样固定较好，患者轻微活动不易外渗。在抢救时则需争分夺秒，应尽量选择离心脏较近的大静脉给药。对于要长期输液的患者则要从远心端到近心端，从细血管开始，合理安排。对于那些血管极不好找的患者切忌用手拍打血管，那样容易使凝血功能不好患者的针眼再次出血，我们可以让患者的手热敷或下垂几分钟，也可以借助血压计：按照常规测血压的方法绑上袖带，充气后很快可以发现血管暴露出来。.2年老体弱患者手足静脉输液法年老体弱及患多种慢性病的患者，手足静脉细小、表浅、皮下脂肪少，弹性差，血管缺少组织支持，活动度大，穿刺困难。因此，穿刺前要仔细了解血管的特点或生理异常，必须使其充分暴露，看清走向摸清深浅粗细，根据手足末梢神经对疼痛刺激较敏感的特点，进针应采取快稳准及宁浅勿深法，避免因疼痛引起血管收缩而降低穿刺成功率。穿刺时患者不用握拳[2]，采用自然放松法，自然放松法明显优于握拳法，具有进针快、回血快，一针见血率高的优点。明显减轻进针疼痛感3小儿头皮静脉脉逆行输液法通常小儿头皮静脉输液多采用向心端穿刺，但长期输液患儿因血管破坏较多，短时间不能恢复，如再用穿刺过的血管输液，因局部血容量增加血管内压力增大，液体可通过原针眼向组织间隙渗透造成局部肿胀，给患儿带来不应有的痛苦。有些药物如渗到皮下可导致组织坏死，因小儿头皮静脉呈网状分流且无静脉瓣，逆行输液速度不会减慢。，在临床上经过上千例逆行输液观察，小儿头皮静脉逆行输液法，未见局部肿胀及其他不良反应。二具体手法1.持针手法静脉穿刺时，右手拇指、食指持针柄上下面，刺入皮肤后，拇指、食指持针柄前后面，穿刺成功率高，病人痛苦轻。因为在进针的开始，手持针柄的上下面，接触面积大，用力均匀，针头稳定，针头进皮速度快，痛觉作用时间短，病人疼痛轻。针头刺入皮肤后改为拇指、食指持针柄的前后面，以暴露针梗的尾部，便于观察静脉回血，以免刺破血管。2.不同病人的静脉穿刺法对血管粗而明显易固定者，应以20°角从正面或旁侧进针；对皮下脂肪少静脉易滑动者，左手拉紧皮肤以固定血管，以30°角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功；对脱水或血管充盈不足的病人，先采用热敷使血管扩张，针头从正面以25°角快速进皮，然后轻轻挑起皮肤，当针头进到1／4时，针头稍向下倾，再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管；对浮肿的病人应选择粗血管，用拇指沿血管走行按压使之暴露，消毒后快速进针；对头皮静脉穿刺的病人以5°角采用直刺，进皮后沿血管方向缓慢下潜，见回血后前进少许即成功。3.易回血法按常规输液排气后夹紧调节器，调节器下部的输液管前端返折，并挤去前端液体0.2ml或0.5ml，固定返折处，穿刺针进入皮下后，松开返折处，按常规法穿刺血管，一旦刺入血管，可见快速回血。若血管不见回血时，可用手向远心端挤捏头皮针塑料管，增加头皮内的负压即见明显回血。4.非握拳穿刺法扎止血带，患者手背向上自然平伸，护士掌心向下，紧握患者手指根部及手指，拇指、食指分别在患者手背两侧，绷紧手背皮肤，选择血管进行穿刺，穿刺角度为5～15°。此法穿刺血管暴露明显，易于穿刺成功。5.拔针后按压法在静脉穿刺时皮肤针眼和血管针眼往往不在同一点，两者距离与进针角度及皮下脂肪厚度有关。因此，输液完毕拔针时将棉签与血管平行直压在血管上，棉签顶端超过皮肤针眼近心端1～2cm，使皮肤针眼及血管针眼同时被压。切勿用力按压血管时拔针，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔针后再稍加力量按压2～3min，这样能减少皮下出血的发生。肘部静脉穿刺后让患者伸直前臂，棉签与血管平行按压3～5min即可，切忌曲肘压迫止血。以免形成皮下淤血。6.不同进针长度对血管壁的损伤通过临床观察，在同一体同一药物同一部位进行静脉穿刺，针头进入血管短的，对血管的损伤小，血管使用寿命长，病人疼痛反应小，反之则相反。这主要是因为注射针头对血管壁的局部机械性损伤所致。进入血管的针头越长，对血管壁的机械性刺激和损伤面积越大，对血管壁的损伤越严重，红细胞及其血浆成分渗出越多，血管淤血越明显。由于大量血管内皮细胞被破环，胶原暴露，极易激发血栓形成及血栓极化而阻塞管腔。提示临床上静脉输液穿刺时见回血后，确定针头在血管内，在能达到牢固固定好针头的前提下，应尽量减少进入静脉的针头长度。特别是长期输液的危重病、慢性病、肿瘤化疗病人，对延长病人静脉的使用寿命、减轻病人的痛苦、预防静脉炎的发生有着重要的临床使用价值。输液速度的调节静脉输液是护士在临床广泛应用的一项基础护理操作，输液速度是整个输液过程的重要部分。在临床工作繁忙时，对静脉输液速度容易造成忽略，输液速度有过快或过慢、滴速暂停等现象，直接影响了临床治疗的目的和疗效。为了把握确定输液速度，达到最好治疗效果，对输液速度进行因素分析和护理对策。3.1原因分析1护士对严格控制输液滴速的重要性认识不足：调查中发现，由于护士自身原因导致病人输液滴速过快过慢的占62.8%。主要是护士在操作过程中，未按医嘱调节滴速，凭经验在输液卡上填写滴速，在巡视过程中又未认真观察滴速所致。我曾经发现，有1例83岁的冠心病病人，输液卡上滴速为30gtt/min，而实际滴速为68gtt/min；2病人对输液滴速过快过慢的危害性认识不足：由病人自我调节滴速导致输液过快过慢的占23.3%。主要是因为病人对静脉输液的常识如输液滴速、输液并发症等不了解；其次，部分病人认为输液时间长，影响休息、活动等而随意调节滴速，主要是加快滴速，占80.0%。对策1加强法制观念，提高护士遵守医疗护理常规及规章的自觉性：《刑法》第335条对医疗事故犯罪做了明确规定，医护人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡或严重损害就诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役。尽管临床中输液速度过快引起的并发症较少见[2]，但如输液速度过快，短时间内输入过多液体，体循环血量急剧增加，心脏负荷过重会引起急性肺水肿[3]，甚至危及病人生命。因此，护士在临床工作中应自觉遵守各项操作常规，对输液病人严格遵医嘱调节输液速度，尤其对老年、儿童、心肺功能不良的病人须特别慎重。2尊重病人的知情权，切实履行告知义务：《医疗事故处理条例》明确规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询，但是，应当避免对病人产生不利后果[4]。因此，护士在为病人进行静脉输液治疗时，应根据病人的病情、年龄、治疗方案，结合药物性质及药物不良作用，告知病人输液滴速[1]，对病人晓之以理；并将输液过快过慢的危害性告知病人，讲明过快可致急性肺水肿，过慢其药物疗效无法保证等，使病人自觉配合护理工作，不随意调节滴速，确保输液安全。3落实输液巡视制度，实施静脉输液签字流程[5]并规定危重病人15~30min巡视1次，一般病人1h巡视1次并记录。以督促护士经常下病房巡视，观察病人输液速度、有无外渗、液体有无输完等。护士长不定期检查巡视效果，使护理巡视工作不流于形式。4加强护士的工作责任心：责任心是做好护理工作的前提。护士在输液前应注意检查输液器的质量，若发现调节器失灵应立即更换；对四肢静脉硬化的病人，可采用胸壁、腹壁、腋下浅静脉输液，必要时行外周或深静脉置管，确保药物疗效。附：皮肤消毒方法，范围（1）外周静脉穿刺：以穿刺点为中心环形消毒，有内向外螺旋涂擦，头皮钢针消毒面积不小于5CM*5CM，留置套管针消毒面积不小于8CM*8CM，如用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，其消毒面积应大于无菌透明敷料的面积。中心静脉穿刺置管（CVC）:以穿刺点为中心，由内向外螺旋方式涂擦，消毒面积不小于10CM*CM，如用如用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，其消毒面积应大于无菌透明敷料的面积。（3）经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）:先用75%乙醇棉球以穿刺点为圆心，由内向外螺旋方式进行穿刺处皮肤脱脂，再用碘伏棉球消毒（方式同前），消毒面积以穿刺点为中心，上下直径20CM，两侧至臂缘。如用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，其消毒面积应大于无菌透明敷料面积。静脉输液的安全管理随着现代医学的迅猛发展，对病人实施安全护理已成为护理管理质量监控和质量管理的目标，也是护理管理品质的核心。静脉输液技术应用半个世纪以来，输液方法已发展成为多途径、快速度的趋势。因此，静脉输液质量安全管理是确保安全护理最有效的措施之一，据资料统计2009年中国医疗输液达到104亿瓶次，相当于13亿人平均每人输了8瓶。如何加强静脉输液流程管理，减少静脉输液安全隐患，使静脉输液治疗更趋于正规化、专业化，已引起护理管理者的高度关注。身为医护人员，我们要随时提醒自己;不能给患者造成第二次不幸。1静脉输液安全隐患1.1护理人员输液安全意识淡薄1.1.1错误输注药物临床工作中常发生错误输注药物的现象,其原因为：（1）护士在治疗护理过程中未严格执行查对制度或因工作忙乱未按操作流程或按定势思维方式导致用药错误；（2）随意更换药物输注的顺序；（3）未按输注药物的半衰期及药物作用机理合理调整滴数；（4）配制药物时，随意减少液体量，致使药物浓度发生改变；（5）护理人员法律意识淡薄、责任心不强、服务不到位也是发生输注药物错误的原因。1.1.2查对制度执行力度不够医嘱书写错误而未及时澄清，甚至是口头医嘱，当查对不到位时，导致输注药物错误。输液卡上所签姓名、时间不规范，如签字潦草、以姓代替全名、签注的时间与实际时间不符，使查对制度应付检查，流于形式，导致护患纠纷、差错事故的发生。1.2静脉输液流程不规范1.2.1操作流程不严谨静脉输液是临床基本护理操作，病人对护士满意度主要体现在能否“一针见血”，因此，静脉输液质量安全与否，既是护士职业技术水平的体现，也是病人满意度衡量的标准。临床护理人员往往在比赛和检查中比较重视规范的操作流程，而在临床实际应用中存在操作流程不严谨的问题主要表现为：（1）无菌观念不到位；。（2）开启安瓿前不消毒安瓿颈部，导致微粒污染；(3)抽吸药液方法错误；(4)反复使用同一个针头抽药。有关研究证实，未使用过的注射器针头与使用过1、2、3次后注射针头比较，流经针头后液体内所含微粒数量呈显著正相关，针头越大，配液时液体中产生的胶屑就越大，通常临床加药用的针头型号9——12号，也就是说加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1200UM,而人的毛细血管直径平均为7-9UM，所以瓶塞微粒一旦进入人体则不能通过一般