4如何做好基本医疗基本公共卫生服务

如何做好基本公卫和基本医疗服务郑州大学公共卫生学院崔留欣主要内容一、基层医疗机构两大功能二、国家基本公卫设计思路三、基层医生服务理念转变四、如何做好基本公卫服务五、如何做好基本医疗服务一、基层医疗机构两大功能1.基本医疗服务2.基本公共卫生服务基层医疗卫生服务网络历史沿革20世纪30年代----陈志潜建国后----文革期间改革开放以来1997---20092009以来30年代定县模式-----三级医学卫生保健网村设保健员乡镇设卫生站区设卫生中心（国际公共卫生学界极大的关注）把医疗卫生工作的重点放到农村去！1965：农村医疗机构占全国医疗机构总数的40%；大批城市医生下乡巡回医疗、培养赤脚医生。1975：农村医疗机构占全国医疗机构总数的60%。1968：推广湖北长阳县乐园公社的合作医疗经验。1980全国90%生产大队实行了合作医疗预防、医疗、保健服务网络覆盖县乡村。51万正规医生、146万赤脚医生、236万生产队卫生员、63万农村接生员。小病不出村、大病不出乡！“以最少投入获得最大健康受益的中国模式”1997---2009：社区卫生服务2009以来：新一轮医改全面启动新医改启动以后国家立即颁发《基本公卫服务规范（2009）》《基本公卫服务规范（2011）》其主要目的在于1.构建覆盖城乡的医疗卫生服务体系。2.提高公共卫生服务均等化。（保基本、强基层、建机制！）二、国家基本公卫设计思路《规范》包括11项内容1.城乡居民健康档案管理2.健康教育3.预防接种4.0～6岁儿童健康管理5.孕产妇健康管理6.老年人健康管理7.高血压患者健康管理8.2型糖尿病患者健康管理9.重性精神疾病患者管理10.传染病及突发公共卫生事件报告和处理11.卫生监督协管服务规范（2个体现、2个关注、1个确保！）1.体现预防为主卫生方针修改数次；“预防为主”与“中西医结合”始终不变！2.体现全科理念专科医生的缺陷；全科医生的优势。（记忆中的几位卫生院老医生！）3.关注重点人群儿童、妇女、老人、残疾人！（思考：为什么这些人是重点？）4.关注重点疾病慢性非传染性疾病传染病重性精神病（简单回顾一下流行趋势！）5.确保人民终身受益孕前、孕期、0-6岁；青年、中年、老年；健康人、高危人群、病人。（服务到位、健康一生!）三、基层医生服务理念转变全科医学理念！治疗（cure）照顾（care）如何摆正基本医疗与基本公卫的关系？全科医生的历史回顾1.国外经历了3个阶段；2.我国基层医生的全科特色3.新医改启动全科医生制度。转岗培训情况；能力建设情况。（困难、对策、效果！）基层全科医生角色1.居民首诊医2.健康守门人3.健康教育者4.健康管理者全科医生应诊中4项任务1.确认处理现患问题！2.促使病人就医遵医！3.提供连续健康管理！4.提供公共卫生服务！四、如何做好基本公卫服务结合基本公卫年底考核一起探讨！1.居民健康档案版本不统一、无采用17位编码；无体检记录或编造痕迹明显；体检项目不够，有收费项目；体检通知不及时、有遗漏人群；体检结果反馈、存放不妥、夸大其词；知晓度、满意度较低！建议：认真仔细、加强随访、体检并粘贴结果。2.高血压、糖尿病患者健康管理问题：管理率低、无体检、无随访建议：提高认识、选好人员、明确责任。关注慢病的理由1.病程长，花费大；2.不易根治，重在干预；3.并发症多，致残致死率高；4.认知不够，顺从性差。（发现慢病、留住患者、促进临床！）慢病患者的处境1.辗转于多个大医院；2.就诊于多个大专家；3.仅仅得到治疗药物；4.很少获得教育指导。慢病患者面对面随访的作用？评价治疗干预效果有无药物毒副作用发现早期合并损害（郑州片医服务）谁去随访：内科医生？公卫科室？怎样随访：电话、门诊、入户？（随访效果：是否促进了基本医疗！）(安阳某国家级示范中心2人坐诊）（焦作全科医生签约服务）重点人群面对面随访的作用？提高全科医生亲和力；增强服务对象信任度；扩大机构潜在顾客群。（老人、新生儿、儿童、孕产妇）几项共性薄弱之处1.重性精神病管理信息不准（缺少精神病基本信息表）随访不够（每年必须随访6次）没有体检（每年必须体检1次）2.卫生监督协管没有领导小组；没有相关制度；没有巡查记录；工作内容不全。（巡查、要有记录、有事上报！）3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理没有领导小组；没有相关制度；没有应急预案；工作痕迹缺失；报告卡填报不及时，且与网报不符。（建议：突发公共卫生事件与卫生监督巡查结合）（建议：门诊日志、报告卡、网络直报三对照！）4.健康教育影像及印刷材料少；健康教育专栏少、更换次数不够，没留照片；没有影像播放记录、现场检查时亦不播放；讲座流于形式、讲稿内容简单、签名和照片失真。5.孕产妇保健与妇幼保健机构配合不力；缺少档案资料或不完善；随访、体检记录缺失；无开展婚前检查。（贵在协调；妇幼保健机构于社区对接！）6.儿童保健（1）婴幼儿随访次数不够：出院1周、满月、3、6、8、12、18、24、30、36月龄。（2）4～6岁儿童每年一次健康管理服务不规范：体检；生长发育和心理行为发育评估；血常规检测和视力筛查；合理膳食、心理行为发育、意外伤害、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。（3）儿童保健手册无统一管理，且记录不完善。（建议：以预防接种为切入点！）五、如何做好基本医疗服务一个非常难以回答的问题！加强全科团队管理，提高执行能力。想法行动结果中心主任应思考选合适的人选放合适的位置做合适的事情广收、勤教、慎用、严绝！---曾国藩基层医生努力践行以下3点1.树立以人为本，改善医患关系；2.全面了解病人，正确诊治疾病；3.拓宽知识结构，提高临床水平。1.树立以人为本，改善医患关系把病人当亲人；把病人当朋友；把病人当熟人；把病人当路人；把病人当病人；不把病人当人。做别人很难做的，做出特色（城东)做别人想不到的，做出意外(焦北)做别人做不好的，做成精品(陇海)做别人不在乎的，做出感动（夜访）树立与病人交朋友的观念有利于医患沟通；有利于减少纠纷；促进理解和信任。案例一女“金领”偶然社区就诊！案例二83岁高龄老人来测血压！2.全面了解病人，正确诊治疾病了解什么人生了病，比了解这个人生了什么病更重要！-----希波克拉底了解病人的完整背景包括性别、年龄、文化程度、经济状况；家庭和社会角色、宗教信仰；不良生活行为、脾气、性格、情绪；价值观、健康观、人生期望或目标；家庭结构、社会资源。了解病人的就医背景病人为什么在这特定的时刻来就诊；病人对医生的期望；病人的需要。病人为什么这个时候来就诊？躯体不适不可忍受心理焦虑不可忍受出现某种信号行为出于管理方面原因偶然的机会性就医医学研究随访观察病人对医生的期望医生品德诊疗技术服务技巧诊断结果治疗效果病人的需要由低到高5个层次生理需要安全需要归属和爱的需要自尊的需要自我实现的需要案例三某女患者，60岁；家庭妇女，农转非户口，拆迁户；以“阴部剧烈瘙痒”就诊；症状已有2年，曾数次到妇科就诊；按“霉菌”或其他问题处理，均无效。阴部呈老年型，干燥发红，无分泌物；双腿膝部以下水肿（++）皮温较低；足背动脉未扪及、腿部有溃疡疤痕；脚板麻木，“踩凉铁板”“穿冷靴”感。自述怕冷，三伏天，毛裤，无汗心肺无明显异常；甲状腺检查无异常血压170/100Hg、血糖：230mg/dlBUN:57、尿糖：++++、尿蛋白（+）眼底：动脉硬化8年前因“三多一少”被诊为2型糖尿病！口服降糖药，1个月后血糖下降、症状消失，自认为糖尿病已经痊愈。8年来从未随访，无饮食控制，服药断续。丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心妻子健康。有子女各二人皆孝顺。喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。性格：高度自尊自主，舍不得自费就医。健康观念：“吃好喝好，活得痛快”，有钱了，“不忌嘴”。不理睬劝说，“没有三多一少不是糖尿病”。自认为：除妇科有问题、体弱外，不需要看病，多吃营养品或保健品即可。此案例初步诊断？导致病情持续发展的原因？该病人完整背景生命周期/性别:老年、女性家庭和社会角色：大核心家庭、无业危险因素行为：不忌嘴、相信保健品身心状态：情绪乐观（盲目）价值观健康观：自尊、享受生活、无糖尿病可能的期望：仅仅妇科问题、体弱家庭社会资源：家庭成员、社区邻里对该病人怎样处理1.接诊2.检验结果3.评估4.交流5.药物、非药物方案6.纳入慢病管理7.随访案例四某社区站，进来一50余岁男子。男子：医生，有复方降压片么？医生：有男子：多少钱？医生：4元男子：给你！医生：好，慢走！该男子有什么需求？医生作法有无不妥？该如何正确处理？3.拓宽知识结构，提高临床水平能用医学基本理论解释任何症状或体征；能熟悉常见病发病机制、诊断依据、处理原则。疾病的特征疾病进展的阶段性；患者个体差异很大；临床表现的多样性。对具有主要症状的疾病进行排队逐步排除（发热、腹痛、头痛、眩晕等）结合体格检查；提出初步诊断！案例五女患者，28岁，纺织工人，喝水发呛2天。病史：2周前感冒，经厂医院打针输液好转。休息7天上班后全感觉身没劲，以为是感冒没有痊愈，又调休一周。2天前发现喝水发呛、咽东西费劲。思路：喝水发呛、咽东西费劲的机制是什么？可能见于哪些疾病？可能的机制：舌咽神经、迷走神经、舌下神经出了问题。逐一排除：中枢神经系统感染；肿瘤转移；食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素）格林-巴利综合征.对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。四肢抬举费劲、呼吸快，略带“喘”相。又诉“头不想抬、很累！”怀疑格林-巴利综合征，诊断要点如下：1.上呼吸道感染史；2.说话声小；3.喝水发呛、吞咽困难；4.骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势5.脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。上级医院诊断：格林-巴利综合征把握疾病的特征，尽量减少误诊！临床进展呈阶段性！患者的个体差异性！案例六擅长诊治麻疹、流脑的老医生！案例七“开会学习”头痛的年轻连长！案例八险些被拉开肚子的肺炎儿童！谢谢！