药学监护与临床不合理用药案例剖析

2010-10-91药学监护与临床不合理用药案例剖析PHARMACEUTICALCAREANDCLINICALCASEANALYSISOFNON-NATIONALDRUGUSE北京大学第四临床医学院-北京积水潭医院卫生部《中国国家处方集》《全国合理用药监测》办公室张石革[e-mail]2010年9月27日-河北石家庄2010-10-92药学监护与临床不合理用药案例剖析汇报提纲:1药品安全性与药学监护2常见病的药物治疗的合理性分析3抗感染用药的合理性分析2010-10-93药品安全性与药学监护伴随医药科学发展，新药层出不穷，用药复杂性越来越高，由药品不良反应(ADR)和不良事件(ADE)所引发的安全性问题也越来越多，使得医护人员在客观上需要药师在药物治疗上的帮助。自20世纪以来，药品不良事件接连发生，如“反应停”、“二甘醇”、“欣佛”、“甲氨蝶呤”等事件给人类教训极为惨痛。出于药品安全性需要，公众对药师已不再满足于仅仅提供充足、保质的药品，且要求提供安全、有效的药物治疗监护，需求药师发挥在药学、信息等方面的优势。医、药、护三者并称现代医疗模式中的三架“马车”，缺一不可！2010-10-94药品安全性与药学监护近年来,药品不良事件濒发不断,引起广大公众、社会与新闻媒体的极大关注:2000年苯丙醇胺(PPA)召回事件-脑卒中2001年西立伐他汀(拜斯亭)召回事件-横纹肌溶解、肌痛2001年马兜铃酸(关木通等)召回事件-肾损伤和肾衰竭2004年罗非昔布(万络)召回事件-心血管事件2005年米非司酮(含珠停)事件-子宫和生殖器官破裂2005年雌激素(口服避孕药)事件-子宫、宫颈肿瘤2005年奥司他韦(达菲)事件-日本儿童发生神经精神不良反应及12例死亡2006年加替沙星(天坤)召回事件-血糖异常、糖尿病2006年鱼醒草钠注射液事件-过敏性休克(114例,死亡31例)2010-10-95药品安全性与药学监护2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡)2006年亮菌甲素(齐二药)事件-肾衰竭(13例死亡)2007年广东佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒2007年培高利特(协良行)召回事件-心脏瓣膜病(272例)2007年替加色罗(泽马可)召回事件-心绞痛、中风(29例)2007年含钆造影剂致NSF问题_肾源性纤维化2007年甲氨蝶呤污染长春新碱事件-下肢马尾神经以下瘫痪(298例)2007年美国14种小儿抗感冒止咳药撤市-儿童123例死亡2007年硫酸普罗宁(凯西莱)事件-过敏2007年胸腺肽注射液事件-过敏2010-10-96药品安全性与药学监护2008年美国肝素注射剂召回事件-过敏性休克（81例死亡）2008年头孢曲松钠注射剂事件(截止2007年6月,国家ADR监测中心共收到80余万ADR/ADE,抗感染药约占50%;其中头孢曲松钠2.6万份,占3%,严重者1173份(含死亡80例);2008年吗替麦考酚酯(骁悉)事件-增加孕妇流产和先天畸形风险,由妊娠给药C级降为D级;2008年抗癫痫药/抗抑郁药事件-增加自杀风险,前者是安慰剂的2倍!后者主要是青少年;2008年刺五加注射液事件(3例死亡);2008年茵栀黄注射液事件(1例死亡);2009年双黄连注射液事件(2例死亡);2009年肾康注射液事件(2例死亡);2010-10-97药品安全性与药学监护国内外无数次惨痛ADE,促使我们清醒认识到：仅依靠新药审批，只管好事后监测和善后是远远不够的！所有的ADE教训都是以血和生命代价为起始,同时以巨大经济损失而告终!因此,对待ADE应像对待疾病一样,要彻底转变观念─做到预防为主,通过各种警戒措施,尽可能把ADE消灭在萌芽状态—将不良事件的防控作前略性的前移!药物警戒包括整个药品生命周期,包括设计、研发、生产、上市、流通和临床应用全程,对所有潜在的ADR苗头进行监控和消除，不能消除的应采取相应的警告措施,对医务人员而言,对潜在的ADE“既要管住源头,又要干预全程”!2010-10-98药品安全性与药学监护依据WHO和美国资料分析显示：干预可防止ADR和ADE表1．药师干预可预防药品不良事件的效果————————————————————————事件性质可防止(%)药师干预可防止(%)————————————————————————致死性6757致残性8441危及生命28.423.8——————————————————————————————药师的工作包括书写药历;开展药物浓度监测;医嘱回顾性评述;干预药物治疗;对患者的危险因素评估、对患者安全用药教育等。在当前滥用药、不合理用药司空见惯的时段，尤为重要！可以说：没有高素质药师有效的药学服务和监护,合理用药仅是一句虚无飘渺的空话!2010-10-99药品安全性与药学监护美国一项研究，纳入3763家医院多中心研究结果：增加特殊专业的医务人员(药师、医师、护士)监护可降低死亡率。另一项研究发现：在有药师监护和干预的医院与无药师监护和干预的医院相比，每年年均死亡病例减少195例。并可降低60%～66%药品不良反应!在有7项研究指标的成本-效益比较显示：计算药师-事件的成本-效益比为1：16.7。中国执业药师协会主编.全国执业药师继续教育教材,2008年4月第4版,中国中医药出版社,北京:309.2010-10-910药品安全性与药学监护综上所述，保证用药的安全性,不能指望药品审批！必须加强药学服务和药学监护！尤其是在医改的形势下!必须在患者治疗中实施并获得效果。函盖患者用药相关的全部需求，包括选药、用药、疗效跟踪、用药方案调整、不良反应防治等全程。药学监护(Pharmaceuticalcare)是以患者为中心的药学实践，药师在参与药物治疗中，负责患者与用药有关的各种需求并为之承担责任。药学监护点(Pharmaceuticalcareissue)是指药师从专业观点阐述的患者药学需求。监护计划是药师为个体患者所制定的一个或多个监护计划，包括监护点、期望结果、为达结果而采取的药学干预措施。2010-10-911药品安全性与药学监护药学服务是一种实践，并非在实验室、办公室、教室里得以完成！尤其是在医改的形势下!药师须从人体(状态、个体差异)-病原(疾病、细菌)-药物三者之间权衡利弊,辨证中庸，找出最佳方案,发挥最大的疗效同时规避风险，并非单纯的药物对药物！药学监护包括患者的用药的全程(选药、用药、疗效、用药方案、时辰药理和给药时间、不良反应、禁忌、风险、有害的相互作用（肝酶、基因组）、药品储存等。2010-10-912药品安全性与药学监护药学监护-规避不良反应一女性患者55岁，临床诊断为脑梗死和高血压，药物治疗主要改善微循环和营养脑神经为主，抗高血压药为利血平氨苯蝶啶(北京降压0号)，血压控制较好，但出现锥体外系症状。北京降压0号主要成分为利血平，而利血平可使锥体外系统内贮存的多巴胺耗竭，而使乙酰胆碱的作用相对增强，从而解除黑质对纹状体的抑制作用，出现锥体外系症状。建议医生停用而改用氨氯地平，3天后椎体外系反应明显好转。2010-10-913药品安全性与药学监护药学监护-规避药品禁忌证一男性患者65岁，患支气管哮喘、咳嗽，X线显示肺纹理加重呈网状，有散在湿性罗音，AST=80U/L、ALT=82U/L、白蛋白=20g/L。应用平喘药异丙托溴铵500μg+特布他林0.25mg吸入，泼尼松一次5mg，一日3次，口服。药师认为泼尼松是一前药，需在肝脏转化为泼尼松龙发挥作用，但患者肝功能不全，有禁忌，建议更换为泼尼松龙10mg直接晨服以减轻肝脏负担，医生采纳。体内激素分泌高峰出现在晨7～8时，此时服用可避免药品对激素分泌的反射性抑制作用，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质的抑制较轻，一次给药，比通常均分3～4次给药轻得多，并减少不良反应。2010-10-914药品安全性与药学监护药学监护-提高治疗效果一例原发性肾病综合征伴肺感染者，血肌酐102µmol/L，医生给予头孢呋辛一次1.5g，qd，静脉滴注，连续1周，疗效不佳。头孢呋辛属时间依赖性抗生素，消除半衰期为0.8～1.2h，无明显抗菌后效应（PAE），其杀菌活性和疗效主要取决于药物浓度超过MIC40%与细菌接触的时间的长短，延长给药间隔时间，将不能保证T＞MIC持续时间达到给药间隔40％。因此给药方案是：应尽可能缩短给药间隔，增加细菌与药物的接触时间，增加给药次数。临床药师建议给药方案为一次1.5g，tid，静脉滴注，结果3日后感染得到控制。2010-10-915药品安全性与药学监护药学监护-化解医疗纠纷一例胃溃疡出血患者，静脉滴注质子泵抑剂泮妥拉唑粉针40mg溶于0.9%氯化钠注射液100ml，护士差错静脉滴注奥美拉唑40mg，患者家属发现立即停止滴注，并将尚未滴注的半袋输液攥在手中，多次上告，要求起诉至法院。药师闻讯及时下病房，参阅《新编药物学16版》有关章节，详细解释两药的相同点、作用区别和不良反应差异，家属在耐心解释下平静下来，接受医护致歉，更换药品、承担费用，化解一次严重医患纠纷！2010-10-916药品安全性与药学监护开展药学监护的依据《中国药典》、《中国药典-临床用药须知》药品说明书《中国国家处方集》(CNF)是国家规范处方行为和指导合理用药的法定和专业性文件(药品质量标准=中国药典、药品治疗标准=中国国家处方集)《处方管理办法》、抗菌药物应用指导原则治疗路径。2010-10-917药品安全性与药学监护2010-10-918药品安全性与药学监护2010-10-919药品安全性与药学监护2010-10-920常见病的药物治疗分析案例1.患者男性62岁,有高血压、痛风病史，BP=94/152mmHg,BMI=23.2,TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)、LDL-ch≥4.14mmol/L、TG≥2.24mmol/L，服用阿托伐他汀20mg/d+非诺贝特300mg/d，连续3个月。结果1月后患者双侧下肢肌无力、肩腰部肌痛、茶色尿、AST=126U/L、CPK=1846U/L、肌红蛋白=410ng/ml。用药分析：(1)他汀类药可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。他汀类和贝丁酸类合用可能会增加发生肌病的危险(2)贝丁酸类单用或与他汀类合用,也可发生肌病，应用时须监测肝酶与磷酸肌酶2010-10-921常见病的药物治疗分析1.血脂与高脂血症的概述血脂代谢发生紊乱、脂肪代谢或转运异常、血浆中一种或几种脂质浓度，包括血浆TC及TG水平过高或血浆HDL-ch水平过低，人体血浆中TC、TG和各种脂蛋白(HDL-ch除外)含量高于同年龄正常值者均称高脂血症(Hyperlipidemia)。与冠心病的发病或死亡率有极为密切的关系。高TC血症和高TG血症均属于高脂血症，但可表现为单纯高TC血症或单纯高TG血症，也可表现高TC合并高TG混合型高血脂症。2010-10-922常见病的药物治疗分析高危链=高脂血症-动脉粥样硬化-血栓高脂血症对人体的危害很大，大量研究已证实：血脂过高是加速动脉粥样硬化的多个因素中最危险(易患)因素。多种病理状态可伴有脂质代谢紊乱，使脂质侵犯主动脉和中等动脉(脑、冠状动脉、肾动脉等)首先是胆固醇及其他脂类在动脉内膜沉着-继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚-形成斑块-其后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及血栓形成而致血管管腔梗塞。2010-10-923常见病的药物治疗分析2010-10-924常见病的药物治疗分析表1.血脂异常的临床简易分型_____________________________________________分型表现相当于WHO表型TC高胆固醇血症增高Ⅱa、ⅣTG高甘油三酯血症增高Ⅰ、ⅡbTC+TG混合型高脂血症增高+增高ⅢHDL-C低高密度脂蛋白血症降低Ⅳ、V________________________________________________2010-10-925常见病的药物治疗分析表2.各类脂类血浆水平的临床意义(mmol/L)—————————————