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复旦大学附属中山医院蔡映云药学监护的临床思维目录一．药学监护的内容二．药学监护的重点目标三．药学监护的重点对象四．药学监护的重点场合五．药学监护的武器六．药学监护的工具七．药学监护所需的信息八．药学治疗决策的思考九．影响疗效的因素（一）药物治疗前1、确定治疗原则2、安排治疗目标3、设计治疗方案4、制定监护计划5、提出用药指导一、药学监护的内容1、观察疗效2、发现不良反应3、检查执行情况4、开展用药指导5、修改治疗方案一、药学监护的内容（一）药物治疗中（一）药物治疗后1、总结经验教训2、决定后续治疗计划3、相应的药学监护和用药指导4、随访计划一、药学监护的内容药物选择和联合剂型和给药途径剂量给药间隔可能的不良反应使用方法和注意事项二、药学监护的重点目标（一）入院时疗效不良反应报告患者和护士的执行情况血药浓度检测检索药物信息开展咨询分析疗效不佳的原因二、药学监护的重点目标（一）住院中出院带药（用过的药、新开的药）用药计划和用法监护指标保管要求门诊复诊和家庭随访二、药学监护的重点目标（一）出院时老龄婴幼儿孕妇乳母过敏体质三、药学监护的重点对象（一）特殊病人肝功能损害肾功能损害出血倾向心力衰竭腹泻呕吐胆管阻塞、肠梗阻危重病人多病多药三、药学监护的重点对象（二）特殊病情胃肠管鼻饲经皮雾化吸入胸腔注射肛管或膀胱灌注椎管内注射关节腔注射三、药学监护的重点对象（三）特殊给药途径血透或腹透抗凝剂利尿剂导泻洗胃催吐三、药学监护的重点对象（四）联合其它治疗剂型转变给药途径转变三、药学监护的重点对象（四）药物转变•外科病房用药治疗内科伴发症或并发症•专科病房用非本专科的药•用多个专科药物的病房•未定科的年轻医生•未经毕业后规范化培养的基层医生四、药学监护的重点场合五、药学监护的武器•用药效学知识•用药代动力学知识•用药剂学知识•用药物治疗学知识•用药物经济学知识六、药学监护的工具•医学和药学教科书•诊治指南•杂志•网络•软件（一）临床信息的收集1.临床信息的内容病史症状体征实验检查器械检查七、药学监护所需的信息（一）临床信息的收集七、药学监护所需的信息2.收集临床信息的出发点制定治疗方案疗效考核发现不良反应检查依从性估计预后1、临床信息的性质客观－主观表面－内在生理性－病理性明显－隐匿结构－功能宏观－微观局部－整体特异－非特异动态－静态过去－现在间歇－持续（二）临床信息的分析和判断七、药学监护所需的信息2、临床信息之间的关系先后或同时有关或无关原发或继发因或果并存或转化（二）临床信息的分析和判断七、药学监护所需的信息3、临床信息的进一步处理真实化：不实→事实偏倚→恰当完整化：零星→全面局部→整体目前→过去系统化：繁琐→简明紊乱→条理矛盾→统一（二）临床信息的分析和判断七、药学监护所需的信息4、临床信息的综合判断典型—不典型常见—罕见早期—晚期真实—虚假扩大—缩小关键—枝节医源性—病源性（二）临床信息的分析和判断七、药学监护所需的信息（三）病情的分析和判断七、药学监护所需的信息1、病情的分析原发－继发早期－晚期病因－诱因急性加重－终末阶段静止－活动缓解期－发作期激进－缓进医源性－病源性急性－慢性主诉病－伴发症（三）病情的分析和判断七、药学监护所需的信息2、病情的综合判断致病性－抵抗力主要矛盾－次要矛盾重症－轻症可逆－不可逆易治－难治适应－－禁忌局部－－整体近期－－远期形态－－功能治病－－防病诊断－－治疗（一）药物治疗措施的权衡八、药学治疗决策的思考疗效－－副作用效益－－成本疾病危害－－治疗风险治疗效果－－可能意外治病－－致病（二）药物治疗临床决策中应斟酌的关系八、药学治疗决策的思考突出重点趋利避害标本兼治综合治疗个体化先易后难先常见后罕见先可治后不可治全程监护（三）药物治疗临床决策的原则八、药学治疗决策的思考舍本求末见利忘害头痛医头顾此失彼画蛇添足举棋不定墨守成规频繁变动攻补失当（四）药物治疗决策不当的逻辑错误八、药学治疗决策的思考基础疾病诱发因素重症病例严重并发症（一）病情因素九、影响疗效的因素误诊漏诊延误诊断（二）诊断因素九、影响疗效的因素治疗方案不当严重不良反应执行方案不当药物相互作用（三）治疗因素九、影响疗效的因素全身情况局部因素依从性差经济和文化水平（四）病人因素九、影响疗效的因素考核时间考核指标（五）考核因素九、影响疗效的因素谢谢!