如何做好中药处方点评

如何做好中药处方点评中国中医科学院望京医院李国辉2013年5月基本概念1处方点评概述2中药处方点评存在的问题3解决办法4临床药师的作用5临床药学：是指药学与临床相结合，直接面向患者，以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科。临床药师：是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。一、基本概念二、处方点评概述处方点评的定义处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。法规要求•《处方管理办法》医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。•《医院处方点评管理规范（试行）》•《医疗机构药事管理规定》•《中成药临床应用指导原则》点评依据•《中华人民共和国药典》•《临床用药须知》•《中成药临床应用指导原则》•《北京市中药饮片调剂规程》•《中药处方格式及书写规范》•北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）•药品说明书•2012.12颁布《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》点评要点：•中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方；•中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；中成药临床应用指导原则•体现辨证论治和配伍原则；•中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）；•有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；•处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。中国中医科学院望京医院•中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：•两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。•谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。•需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。中成药临床应用指导原则中国中医科学院望京医院•中成药与西药的联合使用•针对具体疾病制定用药方案时，考虑中西药物的主辅地位确定给药剂量、给药时间、给药途径。•中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用。•应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。中成药临床应用指导原则中国中医科学院望京医院•中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：•谨慎联合使用如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。•中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。中成药临床应用指导原则合理用药中药不合理使用中药不良反应事件国家医改政策、医疗保险制度中药临床药学中药处方点评的意义中药临床使用中存在的问题•1.辨证施治不准确•辩证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，贯穿于治疗全过程。（中医的证对西医的病）重复用药（百令胶囊和金水宝）超剂量用药同类药开多种诊断与用药不符•2、联合用药配伍不当中成药＋汤剂联合使用中成药＋中成药联合使用中成药与西药的联合使用中药汤剂与西药的联合使用实例防风通圣丸与复方利血平片不能同服。因防风通圣丸中含有麻黄，麻黄中的麻黄素会使动脉收缩，血压升高，影响降压效果。药本身含西药成分，如消渴丸中含格列本脲，清开灵中含胆酸，镇咳宁中含麻黄碱，血脂康中含洛伐他汀等实例含鞣质的中药如地榆、儿茶、五倍子、虎杖、金樱子等，和含金属离子的石膏、龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石等，均不宜与四环素类、卡那霉素、新霉素等联用。因相互间可发生化学反应，生成螯合剂而减少吸收，失去治疗作用。中国中医科学院望京医院0510152025302－56－1010－15品种数％02468102－34－67－10品种数％国外统计数据国内统计数据联合用药与不良反应的关系处方中常见问题•3超剂量、超疗程用药•3.1中药饮片超药典用量现象普遍•医疗环境、医疗纠纷•传统中药汤剂•3.2中成药用超剂量、超疗程使用•中药无毒论、《神农本草经》上、中、下•很多不良反应是与使用剂量相关的•很多中成药没有疗程规定•龙胆泻肝丸事件，用药时间过长（12个月、20年）•红花注射液：超剂量使用三个月•多脏器出血•4.适应症不准确•老药新用，黄连素治疗糖尿病•彩超用的显影剂，用于其它治疗•5.重复用药•5.1中成药重复用药现象严重•药名不同，成分相同•百令与金水宝•水蛭制剂•5.2中药饮片的味数过多，重复？•5.3含西药的复方制剂•感冒清、感冒灵（对乙酰氨基酚）与泰诺、白加黑等•消渴丸（格列本尿）•6.用药禁忌•妊娠禁忌•十八反、十九畏•老年、儿童用药•如：感冒药与滋补药•7.使用方法不当、超说明书用药•脉络宁针，鞘内注射•中药注射剂•溶媒、滴速、肌注、静点、特殊人群审方----点评即使干预（信息化）即时点评抽样点评后干预常规点评处方点评药师（临床药师）临床药师（专科药师）中药处方点评的模式计量单位服用方法传统的点评内容处方用名剂量特殊用法有毒药物剂量配伍禁忌配伍合理性中药处方点评内容中药处方点评内容新增：中医诊断相互作用中西药联合使用（处方管理办法可开一张处方）中药处方点评的方法•手工点评（主要方法）•信息系统点评•利用Excel电子表格进行处方点评中药处方点评的干预措施•1.即时沟通（电话）•2.点评后沟通（联系信）•3.医讯、药讯晒（点名）•4.行政干预（处罚）•5.信息系统提示用药预警支持中药饮片超剂量自动提示中药妊娠禁忌提示十八反、十九畏提示药师后台维护HIS系统临床用药预警体系四、中药处方点评存在的问题•1.点评深度不够，尤其中药饮片处方•中药饮片的重复使用（活血药）、配伍问题•2.停留在单张处方点评•3.点评机制（合理性）•点评组成员：临床药师+临床专家•4.应付检查，未开展工作存在问题的原因•1.医院领导不重视（处方点评人员结构不合理）•2.临床药师的中医药理论基础薄弱•3.中药临床药师队伍年轻、人才匮乏•教育模式有关（化学模式和文献模式）•4.对中药处方点评工作的认识不够中药无毒论的影响解决办法1.说服领导重视，改变处方点评人员结构2.改变中药临床药师的培养模式（理论与实践相结合）改变教育模式，北京中医药大学2012年开始进行中药学专业学位的硕士培养3.提高中药临床药师的专业素养尽快建立中药临床药师的培养模式继续教育4.提高对中药处方点评工作的认识5.增强责任感和使命感，确保临床用药的合理性、有效性和安全性（药师难做到，更何况其他？）经济体制和大环境的影响6.药师要自强，适应新形势下医院药学的发展需要7.出台相关政策我院处方点评情况处方点评流程图处方点评类别门诊处方中成药处方中药饮片处方抗菌药物处方Ⅰ类切口预防使用抗菌药物我院含毒性中药材的中成药品种•感冒清热颗粒、感冒软胶囊均为辛温解表药，两药组方有5味药相同，重复用药；•辩证不清。风寒感冒药与风热感冒药同用。67岁，女诊断：外感咳嗽用药：感冒清热颗粒双黄连口服液感冒软胶囊处方1•左归丸滋肾补阴，右归胶囊温补肾阳。两药组方有多味药相同，重复使用。男，46岁诊断：肝肾阴虚用药：右归胶囊（含熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、鹿角胶、菟丝子、枸杞子、当归、杜仲）左归丸（含熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子）处方2•通宣理肺口服液用于风寒咳嗽，而养阴清肺口服液、复方鲜竹沥液不宜用于风寒咳嗽。女，54岁诊断：胃炎，气管炎，咽炎用药：通宣理肺口服液养阴清肺口服液复方鲜竹沥液处方3中药饮片处方我院所做的工作1.制定处方点评制度及实施细则，建立组织机构，对门诊处方和住院医嘱进行点评，点评结果公布在医讯及院内网上，对不合理处方及时干预。2.开展中药饮片、中成药、抗菌药物和麻醉药品处方专项点评。点评工作表干预措施处方点评结果公布在本院医讯、药讯上。信息系统（如处方权限、限量）。行政干预。干预措施用药合理性处方质量医疗安全提高五、临床药师的作用合理用药的主宰者!