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抗感染治疗的新进展孙铁英北京医院呼吸科重症感染诊断上的新进展敏感性特异性阳性预测值阴性预测值EfficiencyCRP反应蛋白对细菌性感染的诊断价值sTREM-1在肺炎诊断中的价值sTREM-1inBALFfrom64PatientswithoutPneumonia,38PatientswithCAP46PatientswithVAP.sTREM-1在肺炎诊断中的价值Areasunderthereceiver-operating-characteristiccurveswere0.93(95%CI0.92to0.95)foracutoffvalueof5pg/mlofsTREM-10.64(95%CI0.62to0.69)forTNF-a,and0.69(95%CI,0.67to0.72)forIL-1b.重症感染的发病机理:新概念及对将来治疗的含义细菌细胞壁、内毒素、外毒素是引起固有免疫反应和获得性免疫反应的强有力的刺激物。病原体表达的分子与免疫细胞上Toll样受体相互作用，活化免疫反应。在severesepsis和septicshock时采用小剂量激素、活化蛋白C附加治疗或早期支持治疗可以减少死亡率。病原体识别受体（如Tolllikereceptors)和sepsis调节因子（如巨噬细胞移动抑制因子）可能成为治疗的新靶点。BMJ2003;326:262–6社区获得性肺炎病原学未明的影响因素的研究EurRespirJ2002;20:1254–1262122例CAP患者中的细菌学特点Factorsassociatedwithunknownaetiologyinpatientswithcommunity-acquiredpneumoniaEurRespirJ2002;20:1254–1262.通过明确危险因素的多变量分析RecoveredmicroorganismsFactorsassociatedwithunknownaetiologyinpatientswithcommunity-acquiredpneumoniaEurRespirJ2002;20:1254–1262.CAP患者的初始抗菌药物治疗EurRespirJ2002;20:1254–1262.单独应用ß-内酰胺类抗菌药物治疗与联合应用ß-内酰胺类-氨基糖苷类抗菌药物治疗的比较研究BMJ2004;328:668–72包括64项研究涉及7586例患者的meta-分析结果64项研究中所有致死的影响因素无差异(RR0.90,95%CI0.77to1.06)12项研究相同β-内酰胺类抗菌药物(RR1.02,95%CI0.76to1.38)和31项研究不同β-内酰胺类抗菌药物(RR0.85,95%CI0.69to1.05)不同β-内酰胺类抗菌药物的研究中(RR0.76,95%CI0.68to0.86)临床治疗失败在联合治疗中更为常见。在革兰阴性杆菌感染（1835例）或铜绿假单胞菌感染（426例）患者中联合治疗没有益处。在耐药的发生率上联合用药与单独用药没有差异。肾毒性在联合用药中明显多见(RR0.36,95%CI0.28to0.47)在这些比较中未见显著差异。结论：在治疗sepsis时，不鼓励在ß-内酰胺类抗菌药物基础上加用氨基糖苷类抗菌素。这种用法未改变预后，但增加发生不良反应的危险。包括64项研究涉及7586例患者的meta-分析结果VAP诊断上的问题VAP病原学诊断上的问题VAP短程的抗菌治疗方案VAP短程的抗菌治疗策略医院获得性肺炎的治疗策略HCAP包括HAP和VAP,HCAP患者的治疗需要针对多重耐药的病原体进行治疗。在抗菌药物治疗前，留取下呼吸道分泌物培养。同时给予危重患者的初始治疗。强调“半定量”或“定量”的培养数据指导HAP患者的治疗下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的方法获得，可以采用定量或半定量的方法培养。在过去72小时没有更换抗菌药物的情况下留取标本的患者，如果其下呼吸道分泌物培养结果为阴性，可以停止使用抗菌药物治疗。早期、适当、广谱、足量应用抗菌药物，有助于发挥抗菌作用。一旦获得下呼吸道分泌物培养结果和患者临床反应的资料时，应考虑抗菌药物的De-escalation策略。医院获得性肺炎的治疗策略在HAP的治疗中，针对特异病原体应该谨慎地应用的联合治疗，在治疗铜绿假单胞菌感染时应考虑给于短程（5天）氨基糖苷类抗菌药物联合β-内酰胺类抗菌药物治疗。利奈唑烷是万古霉素的替代药物，但未证实对耐甲氧西林金葡菌所致VAP治疗上，利奈唑烷优于万古霉素上。医院获得性肺炎的治疗策略碳氢霉烯耐药的不动杆菌所致的VAP应考虑使用粘菌素治疗。（Colistin）在非复杂HAP,VAP,或HCAP的患者，已经接受了恰当的早期治疗并且临床反应良好，没有革兰阴性杆菌感染的证据时，推荐短疗程抗菌药物治疗（7-8天）。医院获得性肺炎的治疗策略谢谢