【射频治疗室上速】

M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（AVJRT）阜外心血管病医院临床电生理研究室马坚M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1）AVJRT的临床特点：除房颤外，最常见的室上速。阵发性室上速：国外50％，国内：30％突发突止（开闭“开关”)首发年龄：30多岁，女性多见。发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。发病心率：100～270次/分（220～600ms）极少合并器质性心脏病。预后良好。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2）AVNRT（房室结折返性心动过速）的机制：1956年Moe，房室结内纵向分离，兔心证实α径路（慢径路，传导慢，不应期短）、β径路（快径路，传导快，不应期长），两径路形成折返环心动过速。窦律时，经快径路心室，典型AVJRT，快径路心房，慢径路心室。非典型AVJRT，快径路心室，慢径路心房。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（3）房室结交界区的结构：房室结致密体，长5～7mm，宽2～5mm,Koch氏三角顶部，有自律性。表移行细胞区，房室结前上部，快径路。后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。深层移行细胞区，连接房室结与左房。希氏束近端移行细胞区的邻近心房肌。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（4）AVJRT折返环的组成：右房下部的部分心房肌，位于间隔前上部的快径路，位于冠状窦口附近的慢径路，房室结致密体。折返环路有共同下通道：在房室结下部或希氏束近端处。有无共同上通道？应该不存在。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（5）AVJRT的分类：（患者可存在多种AVJRT）典型AVJRT（慢－快型，90％）：ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假r波或无明确逆传P波。ICG：HBE处的EAAHBE处V、A波重叠，VA≤60msV－H－A－V顺序，H－A＜A－H，各CS电图的V、A波重叠。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（6）AVJRT的分类（续）：非典型AVJRT（10％）ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假r波，或有明确的逆传P波。ICG：CS口处的EAA，VA（＞60ms）≤AVH－A≤A－H，V－A－H－V顺序。各CS电图的V、A分开。慢－慢型M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（7）AVJRT的分类（续）：非典型AVJRT（10％）ECG：逆传P波明确，RP＞PR，无假r或s波ICG：CS口处EAA，VA＞AV，H－A＞A－H，V－A－H－V顺序，各CS电图的V、A分开。快－慢型M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（8）AVJRT的射频消融过程：术前：对比窦律与SVT的ECG，V1假r波（95％对）电极导管放置：His和CS导管极重要（诊断、消融、并发症）His导管轻柔机械压迫或损伤快、慢径。RVA导管的弧度，最高点＝His束部位AVJRT患者的CS口径大于AVRT，是特点。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（9）消融前电生理检查：目的：诱发条件、双径现象、前传文氏点。步骤：心室程序和分级刺激，心房程序和分级刺激。AVJRT的诱发：关系到消融后的复发率。诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低尽可能建立多个诱发条件。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（10）AVJRT的诱发（续）：心房分级刺激典型或慢－慢型AVJRT诱发率95％，与AVN的文氏前传有关。心房程序刺激典型或慢－慢型AVJRT95％，与A－H跳跃有关。心房刺激快－慢型AVJRT？％心室刺激典型AVJRT5～10％，原因：慢径逆传ERP＞快径逆传ERP心室刺激快－慢型AVJRT100％。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（11）增加AVJRT诱发的方法：改变心房程序刺激的S1－S1周长或增加S3。静点异丙肾（作用于快径），HR20～30％，异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。静注阿托品（少用），原因：作用时间长。患者过度换气，心房刺激。撤出His导管（尤其儿童），心房刺激。静注少量ATP（5mg），阻断快径前传？2％患者术中无法诱发出AVJRT。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（12）AVN双径现象的发生：取决于快、慢径的ERP和传导速度。理论上，人人都有双径路存在。AVJRT者，双径现象的检出率50～90％，无AVJRT者，双径现象为5～10％。三径路或多径路发生率：20～30％。因双径路而诱发的SVT，一定是AVJRT？错！M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（13）慢径前向传导的表现：心房程序刺激，A2－H2跳跃≥50ms，心房程序刺激，A2两个H2和两个V2，心房程序刺激，V2伴有经快径逆传的A3。心房分级刺激，1:1房室跳跃传导。心房分级刺激，δA1－H1≥50ms，心房刺激，A－H≥240ms。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（14）典型AVJRT的电生理特点：HBE电图，A波位于V波之前，HBE电图，“V”波较V1的QRS波提前。CS电图，V、A重叠。His束不应期，心室刺激不改变心房激动时间10％AVJRT伴2:1房室传导阻滞部位：His束中下段，室早改善传导。AVJRT伴2:1室房传导，罕见。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（15）射频消融治疗AVJRT的方法：消融快径路（前位法？）由DC消融His束的方法演变而来，射频消融治疗AVJRT的最初方法。消融慢径路下位法中位法后位法阶梯法M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（16）消融快径路：目的：消融阻断快径的逆传功能。靶点：记录最大His电位，顺钟向回撤，大A小V（＞1），无或最小His。电能：滴定法，5～10W开始，每5秒增加5W，最大30W。停止放电：PR延长30～50％，高度AVB，阻抗骤增。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（17）消融快径路（续）：终点：不能诱发AVJRT，完全性AVB，无AVN双径前传现象。缺点：完全性AVB（5～8％或0～23％），术后I度AVB，影响血液动力学，仅阻断快径前传，更易发生S－F型AVJRT，仅阻断快径逆传，新的F－S型AVJRT（5％）消融电能偏低，复发率高（20％）。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（18）消融或改良慢径路（可治疗各种AVJRT）：目的：消融全部或部分慢径的前传功能。操作：右前斜体位（RAO30）进入右室，顺钟向回撤到CS口水平。靶点：阶梯法（解剖＋电位），P区A区的后下到前上步骤。小A大V（≤0.5），A波宽且多峰，无His束电能：20～30W，M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（19）消融或改良慢径路（续）：有效放电：10秒内有J心律（80～100bpm），停止放电：快速J心律（＞120或150bpm），I、II或III度AVB消融电极移位阻抗骤增成功终点：双径消失和不能诱发AVJRT有慢径前传，ISP后不诱发AVJRTM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（20）消融或改良慢径路治疗AVJRT的概况：成功率≥95％，复发率：1～5％，III度AVB：0～3％。慢电位与消融靶点：CSo的A波之后，His电位之前，一种呈高尖形，另一种呈低平形。右房后下部多处能记录“慢电位”，是真的？标测靶点无需找“慢电位”。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（21）消融慢径成功部位的心房波特点：A波宽≥60ms，A波多峰（碎裂）＞4个，A波晚于AHis＞25ms。消融或改良慢径：消融全部慢径，多部位多次RF，高电能，相对危险。改良慢径（消融后仍有慢径，但不能诱发AVJRT）：机制：多个慢径或消融改变慢径的ERP。消融阻断快－慢径间的心房肌，两者的AVJRT复发率相同。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（22）消融慢径与AVN前传ERP的改变：理论上，慢径ERP＝AVN前传ERP。消融慢径，延长AVN的ERP（消融成功标志）实际上，消融慢径后AVN的ERP不变、延长、缩短。原因：消融损伤迷走N，缩短快径的ERP。消融慢径，解除对快径的电张力作用。残留的慢径，其ERP更短。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（23）消融慢径与防止AVB：放电时心室起搏，观察室房逆传。X线监视消融电极。必需采用。放电时心房起搏，观察房室传导。马后炮。避免心动过速时消融。最好采用。放电前，测量AHis－ARF间期。最佳预防措施。AHis－ARF间期＜25ms，有危险。AHis－ARF间期≥25ms，安全。无道理M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（25）特殊AVJRT患者的消融：AVJRT不被诱发者对比SVT与窦律的ECG确诊。EPS排除旁路或者房速证实。消融时出现交界区心律成功。消融后双径现象消失RF时无交界区心律者，但消融成功。原因：患者窦律快（120bpm），消融部位低（P1区），远离AVN。随访M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（26）特殊AVJRT患者的消融（续）：窦律PR＞0.24秒的患者延长的A－H延长能被ISP缩短，可以消融。因H－V延长所致者，可以消融。无快径前传者，只能选择性消融快径逆传。术前长PR者，消融慢径后PR可以变短原因：解除慢径对快径的电张力作用。大冠状窦口者，消融电极误入CS。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（24）消融慢径所产生的交界区心律：机制：消融热能传至AVN，增加自律性，快径传出。被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。交界区心律应有逆传A波。成功消融慢径的交界区心律特点：RF后8.8±4.4秒，频率：109±11bpm。敏感性：98％，特异性57％。M.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（27）消融AVJRT的并发症：完全性AVB（最严重并发症，多发生于术中）延迟性AVB（属消融的延迟效应）术后2天～1月，术中有短暂完全性AVB。需植入PM。RBBB（导管机械损伤，可恢复）。术后窦速（休息时HR＞100bpm）持续1～2月，服β阻滞剂。机制：可能与改变植物N功能有关。