药师需知的乳腺癌相关知识

药师需知的乳腺癌相关知识内容乳腺癌辅助化疗病例讨论目的提高／培养以下能力:讨论乳腺癌治疗中早期诊断的重要性解释用于早期发现乳腺癌的钼靶X线教育乳腺癌患者治疗策略为病人提供关于乳腺癌的现有辅助化疗药物的咨询深入评价处方/医嘱乳腺癌乳腺癌一组数据流行病学危险因素诊断筛查分期预后治疗手段乳腺癌一组数据(美国)女性恶性肿瘤发病率第一位1/9女性一生中会发生乳腺癌每个女性都有发生乳腺癌的危险乳腺钼靶X线是最常用的发现乳腺癌的方法乳腺癌一组数据(美国)乳房自查不影响乳腺癌的生存率早期局限期占62％，其5年生存率96％癌症基因突变细胞异常分化增殖局部组织浸润和远处转移乳腺癌首先转移至腋下淋巴结间期前期中期后期末期正常细胞的有丝分裂过程恶性肿瘤细胞的病理性核分裂像原发瘤血道转移淋巴道转移种植性转移直接蔓延浸润性生长浸润和远处转移乳腺癌流行病学特点----人群分布性别：男女1：100年龄：45-50岁为高峰期种族和民族社会阶层:层次高乳腺癌流行病学特点---地区分布美国加拿大大洋洲国家阿根廷乌拉圭及部分西欧国家高发亚洲非洲国家明显低发乳腺癌危险因素(一)家族史与乳腺癌相关基因一级亲属患乳腺癌生殖因素月经生育产次哺乳性激素乳腺癌危险因素(二)饮食营养其他环境因素其他系统疾病与乳腺癌乳腺癌诊断----临床表现肿块皮肤改变:酒窝症橘皮样溃疡乳头和乳晕异常乳头溢乳水肿疼痛晚期表现乳腺癌诊断----检查病史和体检肝功能检查胸部影像检查（X线/CT）乳腺钼靶X线检查确定肿瘤ERPRHER-2病理检查骨扫描（2B类）腹部B超乳腺癌筛查乳房钼靶Ｘ线检查临床乳房检查乳房自我检查乳房主要由腺体、导管、脂肪组织和纤维组织等构成。乳腺体由15~20个腺叶组成，每一腺叶分成含20~40个腺小叶，每一腺小叶又由10~100个腺泡组成。乳腺钼靶X线检查乳腺钼靶X线检查检测出的早期乳腺癌体征包括微小钙化点,乳房组织结构微妙的变形及不能触摸到的蟹爪样病损.NCI研究报告:提前平均1.7年乳房检查乳腺癌早期诊断的重要性5年生存率%早期局限期9６%局部晚期75%远处转移20%以下乳腺癌病理类型非浸润性乳腺癌导管原位癌\小叶原位癌浸润性乳腺癌早期特殊型非特殊型乳腺癌扩散与转移直接浸润淋巴转移血行转移远处转移：肺骨肝原发瘤血道转移淋巴道转移种植性转直接蔓延浸润性生长乳腺癌临床与病理分期TNM分类T原发癌N区域淋巴结M远处转移病理学分类pTNM临床分期TNM国际分期法TNM国际分期法临床分期乳腺癌预后肿瘤侵犯范围病理生物学特性TNM分期激素受体治疗方式手术治疗放射治疗化学治疗内分泌治疗生物靶向治疗NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)2007年第一版手术治疗手术适应证符合国际临床分期0、I、Ⅱ期、部分Ⅲ期无手术禁忌证:全身性局部病灶手术方式乳腺癌根治术/扩大根治术乳腺癌改良根治术乳腺癌保乳术放射治疗术后放射治疗的指征保留乳房手术后根治术后(腋淋巴结转移数）扩大根治术术前病灶位于中央或内侧者经根治术后内分泌治疗生物学机制激素依赖型ER(+)/PR(+)治疗手段阻断内源性雌激素的来源阻断激素与激素受体的结合生物靶向治疗作用机制定向作用于生物因子药物曲妥珠单抗作用于人表皮生长因子受体-2(HER-2)化学治疗根据目的分为辅助化疗新辅助化疗姑息性化疗研究性化疗我院推荐方案小结早期诊断的重要性:早期局限期患者5年生存率高钼靶X线检查是早期发现乳腺癌的主要手段乳腺癌治疗方式辅助化疗辅助化疗目的：针对可能存在的微型转移灶,防止肿瘤的复发转移.应用：在采取有效的局部治疗(手术/放疗)后使用.辅助化疗合理选择应注意几个问题化疗方案剂量密度与剂量强度疗程:4~6周期监测毒副反应NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)2007年第一版危险分级低危的淋巴结阴性（同时具备）pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2(一)、年龄≥35岁高危的淋巴结阴性（至少一项）pT2cm、病理分级为2~3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄35岁NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)2007年第一版NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)2007年第一版NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)2007年第一版一级动力学辅助化疗疗程:4~6周期辅助化疗方案CMF含蒽环含紫杉醇类联合曲妥珠单抗Oxford的Meta分析辅助化疗减少死亡危险50岁以下38％50-69岁20％70岁以上受益不明确含蒽环类方案较不含者减少危险复发12％死亡11％含紫杉醇的随机试验比较无病生存率总生存率毒副反应BCIRG001试验比较6周期TAC和FACTAC明显降低复发和死亡危险TAC血液学毒性反应明显高于FACRAPP-01试验比较4周期AC和TC严重毒性反应，试验终止多西紫杉醇组死亡2例粒细胞缺乏发热AT40.8%AC7.1％USOncology9735试验比较4周期AC和TC无病生存率无显著性差异总生存率无显著性差异毒性反应TC组多见肌痛骨关节疼痛和粒细胞减少引起发热AC组多见恶心呕吐联合曲妥珠单抗JournalofEndocrineSurgery2007．Vol1No．1联合曲妥珠单抗心脏毒性AC联合曲妥珠单抗组有4．1％出现出血性心力衰竭化疗毒性反应血液毒性消化道反应皮肤反应等特发性反应小结辅助化疗目的现有的辅助化疗方案疗程4~6周期毒性反应问题？病例讨论病史摘要女性，54岁.发现右乳肿块5年,进行性增大半个月.现病史:5年前无明显诱因下发现右乳一肿块,蚕豆大小,无疼痛,无搔痒,月经来前数天双乳感酸胀,月经后缓解,当时未予以重视.半月前患者自觉右乳肿块进行性增大,目前大约鸡蛋大小,无明显疼痛,无搔痒,无溢液,无发热寒战,无恶心呕吐,无腹泻腹痛.病史摘要过去史:无药物过敏史,无外伤,手术史,不吸烟不喝酒.无特殊嗜好.婚姻月经及生育史:孕一,产一，绝经.家族史:父母身体健康,否认家族性遗传病史.病史摘要体检：右乳外上象限可及一约5×6cm肿块,质中,边界不清,活动度尚可,右侧腋下可及一约2cm大小淋巴结,质中,界清,活动度尚可.肿瘤标志物:CA19-9/CA-153/CA-125/CEA检查:CA-15328U/ml(参考值25U/ml),其余正常.ＣＸ７正常．病史摘要B超：右乳外上象限可见一范围约4.26×1.97cm的片状低回声区，右腋下可见2个低回声团,境界尚清,大小分别为2.0×1.3cm,1.5×1.0cm,血流丰富,左侧腋下一低回声结节大小约1.84×0.77cm。1右乳Ca伴右腋下淋巴结转移;2左侧腋下淋巴结可见.肝囊肿.病史摘要胸正位X片：心肺膈未见明显异常.双侧乳腺X光全身骨显像:全身骨显像未见典型骨转移征象.病理检查:细针穿刺细胞病理学报告为乳腺癌.临床分期：ⅢA期（T3N1MO）评价思路用药目的对其他疾病的影响药物剂量用法药物之间的相互作用H:165cm，W:54.5kg，BSA:1.55m2化疗前需要哪些数据?请评价药物适宜性.问题：辅助用药：评价评价：出院带药第４次化疗评价用药化疗后第12天Ｇ－ＣＳＦ使用注意事项治疗过程2006.5.31FEC第1次2006.6.21FEC第2次2006.7.10改良根治术2006.7.14FEC术后第1次2006.8.4FEC术后第2次2006.8.28FEC术后第3次2006.9.17FEC术后第4次治疗过程2006.9.20放疗2006.11.8托瑞米芬治疗2007.1.17瑞宁得治疗同时中药治疗FAC/FEC特点药物N/V黏膜炎腹泻最低点日骨抑其它5-FU0++++++7-14d+静脉炎,手足综合征A/E++++7-14d+++腐蚀性,心脏毒性,肝功能不全调整剂量CTX+0010-12d++间质性肺炎,出血性膀胱炎ＡＤＭ特点肝内（CYP2D6）代谢，经胆汁排泄。肝功能不全，调整剂量。胆红素1.5-3.0mg/dl常规量50％胆红素3.0-5.0mg/dl常规量25％胆红素＞5.0mg/dl不使用腐蚀性：中心静脉缓慢注射致吐性：中度ＡＤＭ特点心脏毒性：监测心功能，基线和定期，可使用右丙亚胺保护。累积剂量≤400mg/m2相互作用：链佐星导致肝脏损害的药物患者教育避免日晒，户外活动需要遮阳。用药后1-2天内，尿液为红橙色。CHF与多柔比星静脉推注的累积剂量01020304050607080901000100200300400500600700800900MDAndersonVonHoff%累积剂量如何监测心脏毒性监测手段主要包括：心电图、超声心动图、Multigated放射性核素血管造影术(MUGA)、磁共振成像、心肌内膜活检以及生化指标监测等。超声心动图和MUGA是最常用的非侵入性心脏毒性监测方法，其监测的最主要指标为左室射血分数(LVEF)，已广泛用以监测ADM引起的心脏毒性反应。预防/降低多柔比星的心脏毒性总剂量限定在450mg/m2持续滴注给药创新性的传输系统(脂质体)心脏保护剂采用心脏毒性较小的蒽环类药物(或类似物)心脏毒性:蒽环类药物曲妥珠单抗氟尿嘧啶大剂量环磷酰胺紫杉醇评估FEC要点CBCCX7核对剂量:A/E累积剂量给药途径(尤其是辅助药物)毒性反应监测一般注意的问题用药目的对其他疾病的影响药物剂量用法药物之间的相互作用．