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第十一章复合麻醉与联合麻醉目的与要求•掌握：复合麻醉的应用原则；静吸复合麻醉的方法、注意事项；全凭静脉麻醉临床应用、注意事项•了解：全麻和非全麻联合应用的优缺点和方法概述•概念•复合麻醉(balancedorcombinedanesthesia)：同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗忘、肌松弛、自主反射抑制并维持生理功能稳定的麻醉方法•为什么使用复合麻醉？•充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点•减少每种药物的剂量和副作用•最大限度地维持生理功能的稳定•提高麻醉的安全性和可控性•提供完善的术后镇痛第一节复合麻醉的应用原则(一）合理选择药物（二）优化复合用药（三）准确判断麻醉深度（四）加强麻醉期间的管理（五）坚持个体化的原则第二节静吸复合麻醉一、概述•静吸复合麻醉：对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法•临床上常用的方法是：•吸入与静脉复合麻醉维持•静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持——是麻醉技术（anesthetictechnique）向麻醉艺术（anestheticart）的升华静脉麻醉与吸入麻醉的比较静脉麻醉吸入麻醉起效、诱导快,无兴奋期慢,有兴奋期镇痛作用无有肌松作用无有术中知晓可有无术后恶心呕吐发生率低多见所需麻醉设备简单复杂操作可控性差好环境污染无有代谢代谢物有药理活性无个体差异大小麻醉深度指标无MAC二、麻醉方法(一)麻醉诱导1．静脉诱导法异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠、麻醉性镇痛药和肌松药2．吸入诱导法和静吸复合诱导法小儿、气管插管困难的病人（二）麻醉维持1．吸入麻醉：enflurane、isoflurane、N2O2．静脉复合麻醉如普鲁卡因静脉复合麻醉3．静吸复合麻醉目前国内常用的方法之一正确选择药物组合和配伍，最小剂量达到最完善的效果，毒副作用最小必须行气管内插管严格监测麻醉深度，遵循药物个体化原则三、注意事项第三节全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉(totalintravenousanesthesia，TIVA)是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法实际上是一种静脉复合麻醉一、普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用(一)麻醉方法1．麻醉诱导常规使用硫喷妥钠或其他非巴比妥类静脉麻醉药和去极化肌松药诱导普鲁卡因全麻性能很弱，仅用作维持麻醉普鲁卡因的应用历史普鲁卡因复合多药静脉麻醉始于1948年为什么普鲁卡因可用于静脉复合麻醉？小剂量普鲁卡因对中枢神经系统表现为抑制状态，呈思睡和对痛觉迟钝2．麻醉维持1％普鲁卡因混合液组成：普鲁卡因、镇静镇痛药和肌松药常用配方：普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱。500ml复合液为一单元，由5％葡萄糖溶液、5g普鲁卡因、l00mg哌替啶和200mg琥珀胆碱组成•突出的优点是苏醒及其迅速、无残余•复合液第一小时约需200-300ml，第二小时为l00-200ml，第三小时约l00ml•麻醉诱导后，普鲁卡因开始滴速可较快，约lmg／(kg·min)左右，进入外科麻醉期后即应减慢滴速，一般的维持量为1-0.3mg／(kg·min)，随着麻醉时间延长而逐渐减量•术毕前15-30min可停用复合液3.静脉普鲁卡因维持全麻的关键•硫喷妥钠诱导达中等深度•普鲁卡因滴入及时，避免“脱节”•第一小时滴入较快，以求“饱和”•以后寻求适当滴速4．1％普鲁卡因复合液的配方：(1)1％普鲁卡因、1％氯胺酮和琥珀胆碱；(2)1％普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱；(3)1％普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱；(4)1％普鲁卡因、γ-OH或地西泮和琥珀胆碱；(5)1％普鲁卡因溶液滴注前或中，辅以冬眠合剂等；(6)在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀胆碱。病例1•男，56岁，63kg，在气管内插管全麻下行脑胶质瘤摘除术。术前30min肌注东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥钠0.1g，静脉诱导给予2.5%硫喷妥钠13ml、芬太尼0.25mg、琥珀胆碱120mg，接普鲁卡因复合液静脉滴注（1％普鲁卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀胆碱200mg），待肌颤消失经口明视下插管，但声门显露不好，经反复三次才完成插管，随后发现心跳停止，血压测不清，颈动脉无搏动，当关闭复合液时，发现复合液已全部滴完。即刻静注肾上腺素1mg、安定10mg、阿托品0.5mg，并胸外心脏按压，2min后心跳恢复，心率138次/分，血压100/60mmHg，开始手术，术后病人恢复良好，无CNS并发症。(二)注意事项•适应证广泛可用于头、颈、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手术•负面效应循环抑制首先表现为脉搏减细、减弱脉压减低现象惊厥.术中麻醉过浅的表现及应对脉率增速、血压上升、呼吸变浅变速、体动增加普鲁卡因速率、静注硫喷妥钠•对于普鲁卡因过敏、严重心功能不全、房室传导阻滞、严重肝肾功能障碍、液体输入量受限、重症肌无力等病人，应不用或慎用•普鲁卡因麻醉效能弱，增加用量不能加深麻醉•必须以惊厥作为危险征象•避免复合液中镇静镇痛药和肌松药过量•麻醉减浅时，应通过追加辅助药来加深麻醉二、氯胺酮静脉复合麻醉(一)麻醉方法1．麻醉诱导多为单纯氯胺酮单次静脉注射，剂量为2mg／kg。小儿亦可采取肌注法诱导，剂量为4~6mg／kg。2．麻醉维持(1)氯胺酮、羟丁酸钠静脉复合麻醉：羟丁酸钠50一l00mg／kg，再分次静脉注射氯胺酮lmg／kg。此法适用于体表的手术或不需肌松的手术，尤其适于小儿手术的麻醉。(2)氯胺酮、地西泮静脉复合麻醉(3)氯胺酮、地西泮、琥珀胆碱静脉复合麻醉(4)氯胺酮、普鲁卡因、琥珀胆碱静脉复合麻醉病例2•男，45岁，65kg，因右下肢外伤术后感染在氯胺酮麻醉下行清创术。入手术室后缓慢静注氯胺酮100mg，约1min病人出现四肢及颈部肌肉强直性痉挛，呈角弓反张、牙关紧闭、两眼凝视、屏气，SpO2降至79%，心率126次/分，血压173/98mmHg，即刻给予面罩加压供氧辅助呼吸，气道阻力很大，SpO2继续下降至71%，口唇发绀，即刻静注琥珀胆碱100mg，肌颤消失后，气道阻力明显降低，SpO2迅速上升至99%，经口明视下插管，改滴普鲁卡因复合液（1％普鲁卡因250ml、芬太尼0.3mg和琥珀胆碱200mg），间断吸入异氟醚维持麻醉。手术期间无异常情况，术毕完全清醒后拔管。(二)注意事项•氯胺酮静脉复合麻醉特别适合于小儿手术的麻醉•拟交感兴奋作用，对循环功能无明显抑制，常用于休克和老年危重病人•适合于支气管哮喘的病人•呼吸抑制禁忌或慎用氯胺酮静脉复合麻醉：(1)高血压患者(2)脑血管意外及颅内压升高的患者及颅内手术(3)心脏疾病患者和心功能不全者(4)精神病患者三、芬太尼静脉复合麻醉•镇痛效应约为吗啡的100~180倍•毒性较低，对心血管功能影响较小•用于心血管手术的麻醉•在体外循环手术中，可采用单纯大剂量的芬太尼进行全凭静脉麻醉。其使用剂量可达50~100μg／kg。•大剂量芬太尼静脉麻醉具有记忆消失、循环稳定、血压平稳、体血管阻力降低、减慢心率以及心排出量和心指数增高等特点，有利于缺血性心脏病病人。•注意：大剂量的芬太尼可能导致术中呼吸抑制，及术后延迟性呼吸抑制、血压降低以及胸壁肌肉强直四、神经安定镇痛麻醉•神经安定镇痛麻醉(NLA)是神经安定药丁酰苯类和麻醉性镇痛药复合应用的一种静脉复合麻醉方法(一)麻醉方法1．神经安定镇痛合剂配方氟哌利多与芬太尼按50：1混合，即为氟芬合剂(innovar)。每5mg氟哌利多和0.1mg芬太尼为一单元2．麻醉诱导0.05单元/kg氟芬合剂分2~3次静注，或先静注氟哌利多，5~10min后注射芬太尼3．麻醉维持•根据术中病人疼痛反应，酌情追加•由于氟哌利多作用时效长于芬太尼，故也有人主张术中单独追加芬太尼，每次0.05~0.1mg•氟哌利多的总量不＞20~25mg，芬太尼不＞0.3~0.4mg(二)注意事项•心血管功能影响较小•适应证广泛，对于休克病人也较为适用•呼吸抑制，特别是术后延迟性呼吸抑制•大量的氟哌利多可能导致周围血管阻力和动脉压下降•有癫痫病史和震颤麻痹的病人、严重呼吸功能不全和支气管哮喘的病人禁用或慎用五.丙泊酚静脉复合麻醉•药理特点－作用时间短、恢复快、易控制（一）麻醉方法1.麻醉诱导：采用丙泊酚－麻醉性镇痛药－肌松药复合模式2.麻醉维持：持续输注、间断注射、TCI技术（包括多靶控）（二）注意事项1.循环抑制作用2.呼吸抑制作用3.注射痛4.脂肪代谢紊乱者慎用第四节全麻与非全麻的复合•全麻与非全麻的复合•主要是指全身麻醉与局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉和硬膜外麻醉等方法的复合应用•目前较常用一、全麻与非全麻复合的优点1．可达到更完善的麻醉效果，病人围术期安全性更高2．消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神紧张3．减少全麻或局麻所带来的毒副作用和不良反应4．减少静脉麻醉药或吸入性麻醉药的应用病人术后苏醒迅速、恢复快5．可免用或少用肌松药6．术后保留硬膜外导管，以利于进行术后镇痛二、全麻与非全麻复合的方法1．连续硬膜外阻滞麻醉与吸入全麻的复合（1）优点可减少全麻药或肌松药的用量，缩短术后病人的清醒时间，且能够加强术中呼吸道管理(2）缺点操作费时、诱导期间低血压发生率高、麻醉期间液体用量增加、配合不当致术中知晓2．连续硬膜外阻滞与静脉全麻的复合•可补偿单纯连续硬膜外阻滞麻醉效果的不足；•对不能配合麻醉和手术的小儿患者，在先行静脉基础麻醉后，能保证顺利进行连续硬膜外阻滞麻醉的操作3．其他如臂丛和颈丛神经阻滞等部位麻醉与吸人全麻或静脉全麻的复合。常用于患者不能配合或部位麻醉效果欠佳时三、针刺镇痛在复合麻醉中的应用•在麻醉中的应用正日趋减少，但仍然是临床疼痛治疗的有效手段小节及思考题（一）简述全凭静脉麻醉的药物组成（二）简述普鲁卡因复合静脉麻醉的方法和注意事项（三）简述全麻与非全麻复合麻醉的优点和方法参考书（一）《现代麻醉学》刘俊杰第三版人民卫生出版社（二）《实用临床麻醉学》孙大金中国医药科技出版社（三）《麻醉意外》王世泉•人民卫生出版社（四）《anesthesia》Miller第五版科学出版社