外伤性斜视

手术目的：建立双眼视觉改善外观消除复视矫正代偿头位共同性斜视：除外调节因素，斜视角大于10△非共同斜视：除外全身病，斜视角稳定4个月，斜视角大于10△儿童：先治疗弱视，再做手术，特殊情况：双眼视力平衡；先天性内斜视，双眼能注视配戴合适眼镜：初次戴眼镜足矫，定期复查眼位，4个月仍存在斜视麻痹性斜视稳定4—6个月1、检查准确2、制定合理的手术方案3、手术操作轻巧4、避免穿透巩膜5、在一只眼上不同时做两条以上直肌手术6、二次手术须在6周以后依术前检查为主设计手术量1、眼部常规检查2、斜视度检查：戴镜、裸眼双眼分别注视，看远、看近A—V现象有无其他斜视各诊断眼位斜视3、眼球运动检查双眼单眼4、牵拉试验（1）被动牵拉（2）主动牵拉（3）复视情况5、双眼单视功能检查6、集合近点1、结膜切口（1）肌止线结膜切口（2）角膜缘梯形切口（3）穹隆部结膜切口1、减弱术（1）后徙：是减弱术最常用手术方式，直肌后徙如图，下斜肌后徙：肌肉边缘切开：利用切开肌肉或肌腱的两侧缘或中央，在肌肉自身收缩力的作用下，肌肉变长而达到减弱作用，切开宽度为肌腱宽度的1/2—4/5，切开数目为2—3个。多用于二次手术。断腱和部分切除术：直肌断腱术已少用，只适用于一些特殊病例，如固定性斜视、眼外肌纤维化综合征；下斜肌切断术与部分切除术用于：各种原因上斜肌麻痹伴下斜肌功能亢进，外斜V征伴下斜肌亢进。上斜肌断腱与部分切除术用于：下斜肌麻痹继发性上斜肌功能亢进、有下斜视和内旋斜视者；外斜A征或内斜A征伴上斜肌功能亢进；内旋斜视者；明显的上斜肌腱鞘综合征。悬吊：用于超长量直肌减弱。直肌后巩膜缝合术：主要适用于DVD、Duane综合征、Brown综合征、先天性眼球震颤。四条直肌后固定缝线的位置在肌止端后：内直肌12——15mm;外直肌13—16mm；上直肌11—16mm；下直肌13—16mm1、加强术（1）缩短：最常用加强直肌功能术式。（2）折叠：上斜肌折叠术适用于上斜肌麻痹所致的上斜视或旋转斜者；伴上斜肌功能不足的内斜视V征。上斜肌折叠起点手术量5mm，第一眼位可矫正5△上斜视，最大手术量为10mm，可矫正10△上斜视。（3）前徙：直肌前徙很少用，上斜肌前部前徙术主要用于矫正旋转斜视（Harada—1to术式）（4）联结：用于直肌部分或全麻痹，本术式比直肌移植术简单、破坏性小。（1）水平直肌垂直移位术：主要用于治疗A---V综合征，内直肌向尖端移位，外直肌向开口方向移位，一般移位量为5mm，即相当于肌止端宽度的1/2—2/3可以矫正向上与向下注视斜视度差15△—20△。垂直直肌水平移位术：用于治疗A---V综合征。一般移位量为5mm，直肌移位对第一眼位的水平斜视无影响，故需再行内外直肌手术矫正。手术一定计划好，一次手术不超过两条直肌，故需分期手术或分离保留睫状前血管，预防眼前节缺血。直肌移位术（直肌移植术）：适用于直肌完全麻痹或缺如患者。（1）下斜肌转位术：DVD合并下斜肌功能亢进；下直肌麻痹或缺如，表现下斜肌功能亢进者；V型斜视伴下斜肌功能亢进；单眼上斜肌麻痹及下斜肌亢进，有上斜视和外旋斜视者。上斜肌转位术：1985年Jeckson,peter报道，即利用上斜肌腱转位到内直肌止端旁，治疗动眼神经麻痹。需联合外直肌的大量后徙10—14mm，和大量内直肌缩短10—12mm.直肌常规手术量：后徙量：内直肌3—5mm;外直肌5—8mm;上直肌2﹒5—5mm;下直肌2﹒5—5mm。缩短量：内直肌3—7mm；外直肌4—10mm；上直肌2﹒5—5mm；下直肌2﹒5—5mm。直肌超常手术量：最大量：内直肌8mm；外直肌12mm；上直肌8mm；下直肌8mm。内直肌和下直肌超常量应持慎重态度，不轻易采用，除非特殊病历需要。矫正效果：内直肌1mm矫正3——5△，外直肌1mm矫正2——3△，上下直肌1mm矫正3——4△，下斜肌断腱矫正7——10△，上斜肌断腱矫正10△左右。外斜视：单眼或双眼外直肌后徙矫正—10——50△，单眼外直肌后徙联合内直肌缩短矫正30——70△，内斜视：单眼或双眼内直肌后徙矫正+10——50△；单眼内直肌后徙联合外直肌缩短矫正30——60△；上斜视：单眼上直肌后徙矫正5——15△；下斜视：单眼下直肌后徙矫正5——12△。澳大利亚南部，Adelaide大学，眼部及视光分部，神经眼科学负责人，JohnCrompton教授颅骨-上颌骨-面部外伤可以通过以下方式破坏眼球运动系统：眼外肌眼球运动神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）位于脑干中的注视中枢及细胞核（水平、垂直及斜向）大脑半球中心（跟随、急动、前庭）还可破坏眼球的调节、聚合及融合功能损伤可以发生在任何地方；被挡风玻璃划伤的(25岁邮递员/25年后?）：滑车神经的瘢痕可导致眼球内收过程中抬高障碍*Steidler1980：面部中1/3受伤者中32%发生复视；*RAH1995:3年内，在839名面部受伤的病人中，237名颅前窝外伤的患者中，5%出现眼部损害；11.4%主要视觉通路损害；2.5%视力完全丧失；*对出现行为/认识功能障碍等后遗症的出现妨碍了我们对眼球运动问题及融合复视能力损害的评估和处理.挡风玻璃或刀刺伤所致穿通伤引起的切割活撕扯力狗的下切牙或商店里陈列的鱼钩或手指（运动或自我损伤）所致的撕扯伤对S.O的肌腱或滑车的损伤；眼眶底或内侧壁的爆裂性力量*眶底或内侧壁骨折可导致眶周或眼球的钝性损伤。*可能与颧骨或/和其他面部骨或眼外肌损伤有关；*眶膈脂肪或纤维组织（尤其是肌肉）嵌顿可致复视；*儿童白眼旁的青枝性骨折需要急诊处理；*修复和移植经常缓期进行以利于组织水肿消退；*一旦眼眶稳定后肌肉损伤就可能进一步修复。26岁的眼部冲击伤因为分离综合症的原因体征常常延迟出现代偿头位◦*寻找异常头位或眼位；◦*常常与斜视伴随出现；◦*可以使得内斜视的病人以鼻子遮挡一眼以分散影像来缓解复视；◦*年龄大了，可以做家庭旅游时刻表的扫视（这句不明白？）。*外伤很少引起由于角膜、晶体或黄斑损伤所导致的复视；*常常引起由于两眼视轴失调所致的内复视；*外伤性斜视常常不是伴随出现的，需要考虑限制性因素，FDT？*红玻片实验：？2个分散的像；一个红的，一个白的*遮盖/去遮盖实验：病人常常佩戴常距眼镜并注视一定距离的目标；*遮盖一只眼以观察另一只眼的移动方向；*这样的运动=提示斜视性质；*运动的缺失=正常固视（不懂？）*移去挡眼板以观察未遮盖眼的运动情况；*这样的运动=隐斜视（非常常见）*重复遮盖另一只眼并且分别进行远距离及近距离遮挡主要眼位。*许多患有斜肌麻痹的病人，患眼常出现注视偏斜；*还可能伴有恶心和眩晕；*旋转分离10°提示双眼第4神经麻痹；*在一单项研究中，研究者水平放置一（扩展的航空指示器？），若第4颅神经麻痹，病人向下看将看到2个指针形成水平“V”形指向患侧；若双侧第4颅神经麻痹：形成“X”交叉更接近于患侧；左侧第4颅神经麻痹*病人的病人的*右侧左侧双侧LR4thNP*病人的病人的右侧左侧*最常见第6颅神经麻痹-易受伤，因为它要通过坚硬的颞顶部（特别是颅底）；*外伤常引起第4颅神经麻痹-可能由轻微的头部外伤引起-易受伤，因为其位于中脑背侧表面。*严重的颅脑外伤导致第3颅神经麻痹，急性脑水肿或出血可导致双眼瞳孔散大，提示小脑疝所致死亡及即将来临。*多种联合损伤发生包括神经麻痹和肌肉损伤。年龄所致的第3颅神经麻痹的常见原因；年龄所致的第4颅神经麻痹的常见原因；年龄所致的第6颅神经麻痹的常见原因；*半清醒状态的病人常常不会被复视所困扰，除非有更多的警示信息可以遮挡一眼视觉，这时他们最终会抱怨重影。*后者可能引起代偿头位以辅助融合，例如：左眼第6颅神经麻痹，代偿头位为面向左侧，眼睛看向右侧。*如果不能融合，患者可能转头以达到图像分离最小的位置以帮助抑制图像或应用鼻子遮挡图像；*患有复视或眼球运动障碍的病人需要好好计划一下神经影像；*切面完整的眼眶CT可以提示眼眶壁，肌肉与视神经的关系，但是必须要求是冠状切面；*颅内损伤需要MRI检查。*寻找和处理原发病；*观察自我修复的周期：6/12为第6颅神经，12/12最小为第3和第4颅神经。严重的颅脑外伤为18/12（没看懂）；*除非稳定的观察2个以上的患者，否则不能给出处理方案；*查看3/12（不懂）：测量双眼运动和分离plusHess/Lee表*视轴矫正师可以进行有效屏蔽；外斜视汇聚障碍RINOLINO正位良好的会聚功能*需要原始斑片吸收*清晰的角膜接触镜的多个层面是有效和有美容效果的；*病人很快会出现代偿头位*当病情稳定且不处于危险期时就可以回到工作岗位了，但是不能进行高空作业或接近运动的机器或车辆；*症状：克服复视，恢复BSV的中心视力；*克服复视症状；*尽可能去除伴随症状；*增加双眼单视的范围，这可能位于中心位置或延伸至下方（视野最多用到的地方）*判断那条肌肉或多大量是由多个因素决定的，例如：种族，麻痹持续时间，2年后后遗症和扭转的出现情况和手术结果等等；*手术有利于麻痹肌恢复，但肌肉完全麻痹就不起作用了，因为拮抗肌进行性紧张；*直肌病变可应用可调节缝线；*我发现肉毒毒素常常提供不可靠的结果。*局部麻痹：*减弱非麻痹肌（松弛，可调节）MR*加强麻痹肌（剪断）LR*麻痹*用分离LR的方法分离或接合SR和IR（不懂）？*或用移植SR&IR为LR*我建议延迟作用增强的痉挛肌后退，MR+/-对侧MR，二期手术解决肌肉问题，并且避免过娇。肌肉转位Jensen’s+CHP后双眼视觉Ly体位融合双眼单视区注视右侧注视左侧*局部麻痹*第3颅神经的80%神经纤维支配MR，因此MR中有大量的再生纤维；*因此内收功能可以得到很好的修复，但上转和下转功能则不能。*最好的处理方法：单纯的水平肌减弱（可调节）或截除；*麻痹：*我不便提供任何症状；*病人常常很早且花费很少就可以恢复单眼视力；*完全上睑下垂可以阻止复视的发生；*磨砂镜片、低刘海、上睑下垂（甚至不完全的下垂）或斜视均可遮挡复视的发生；*同侧LR，局部视网膜脱离的局部环境失稳，SO韧带缩短擦入MR顶端，最好在BSV的最小区域（不懂）。*从眉毛到上睑下垂，Bell反射的缺失可导致角膜暴露，溃疡形成；*为避免眩光，散大的瞳孔需要缩小；*调节缺失；*有原因的头部外伤常可以导致中心融合能力的丧失，不可融合的复视，需要瞳孔区遮挡的角膜接触镜；*症状的类型取决于：*是单侧还是双侧第4颅神经；*垂直向失衡的尺度；*外转的存在；*2Y的过度作用/收缩的存在；*如果是单纯的旋转复视；*收紧上斜肌韧带的前1/2；*结合旋转和垂直分离斜视；*最大限度向下注视处理：上斜肌肌腱切除；*向上和向下注视的最大限度；处理：上直肌肌腱切除或下直肌部分截除；*如果是次要作用收缩的肌肉；*最大限度的向下注视处理：同侧上斜肌截除*最大限度向上注视处理：下斜肌部分切除；*若为双侧第4颅神经：相同的处理原则*较大的偏差可能需要联合或重复处理；*有时候，最初的上斜肌麻痹完全恢复后遗留的复视是由同侧下斜肌的过渡作用所引起的。*其中15%要求二次手术校正残留高度或扭转平衡；*前期的对侧上斜肌麻痹早期的处理可以表现出来；*游离的瘢痕组织的处理：巩膜弯曲后松解肌肉是相当困难，肿瘤斑片扩散后和陈旧性爆裂后；*新的医源性原因为当眶壁破坏后的FESS*最好用Knapp方式转位&尽可能用Faden缝线+/-后退对侧配偶肌；Post-fess：向上注视的复视Post-fessopn复视*源于破坏了PPRF（脑桥网状组织形成）*常常是无症状的；*常可自然修复；*常常是2y中脑损伤；*联合症状，例如Parinaud’s综合症；*向上和向下注视麻痹；MLF（间质细胞核）损害；*颞侧注视视轴在垂直方向的失调；*源于前庭传入系统的核前损害*脑干或小脑机能异